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学生护眼行为与眼部健康调查问卷

亲爱的同学，您好！为了解当前学生群体的用眼习惯与眼部健康状况，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您所在的年级是

小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
大学及以上

Q2:您的性别是

男
女

Q3:您目前是否已经近视

是
否
不确定

Q4:如果您已经近视，您近视的度数是

300度及以下
301-600度
600度以上
我不近视

Q5:您是否佩戴近视眼镜

日常一直佩戴
仅上课看黑板时佩戴
偶尔佩戴
不佩戴
我不近视

Q6:您平均每天近距离用眼（看书、写作业、看电子屏等）的总时长大约是

3小时以内
3-5小时
5-8小时
8小时以上

Q7:您平时看书、写作业时，眼睛与书本的距离大概是

小于20cm
20-30cm
30-40cm
40cm以上

Q8:您平时连续近距离用眼后，会主动休息眼睛吗

每用眼30分钟内就会休息
每用眼1小时左右休息一次
只有眼睛感觉到不舒服才会休息
几乎从不休息

Q9:您休息眼睛的时候通常会做什么

远眺窗外
闭眼休息
做眼保健操
转动眼球
还是看电子屏（刷视频、聊天等）
其他

Q10:您每天使用手机、电脑、平板等电子设备的总时长大概是

1小时以内
1-3小时
3-5小时
5小时以上

Q11:您使用电子设备时，屏幕与眼睛的距离大概是

小于20cm
20-30cm
30-50cm
50cm以上

Q12:您是否有躺着或者趴着看手机/看书的习惯

每天都这样
经常这样
偶尔这样
从不这样

Q13:您学习环境的光线情况是

光线充足明亮
光线偏暗但能看清
光线昏暗看不清楚
过强（太阳光直射书本/屏幕）

Q14:您每天户外活动的时长大概是

1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上

Q15:您多久做一次视力检查

每三个月一次
半年一次
一年一次
只有视力模糊了才去检查
从来没检查过

Q16:您日常感觉到眼部有哪些不适症状

眼睛干涩
眼睛酸胀
视物模糊
畏光
流泪
没有任何不适
其他

Q17:您是否会主动了解护眼相关的知识

经常主动了解
偶尔看到会了解
几乎没了解过
完全不感兴趣

Q18:您获取护眼知识的渠道主要是哪些

学校健康课/老师科普
医生科普
网络平台（短视频、公众号等）
家人朋友分享
书籍报刊
其他

Q19:您认为护眼对日常学习生活重要吗

非常重要
比较重要
一般重要
不太重要
不重要

Q20:父母对您的用眼习惯是否会进行监督提醒

每天都会提醒
经常提醒
偶尔提醒
几乎不提醒

Q21:学校是否会定期开展护眼相关的科普教育活动

每月都开展
每学期开展
每年开展
几乎没开展过
从来没有

Q22:您认为保护视力最大的困难是什么

填空1

Q23:对于保护学生视力，您还有什么其他的建议吗

填空1
学生护眼行为与眼部健康调查问卷
介绍
本模板旨在提供学生用眼习惯与眼部健康状况的标准化调研方案。帮助您评估近视率、分析用眼时长、了解护眼意识，适合学校、家长和医疗机构开展针对性的视力健康干预与科普教育。
标签
学生 近视 护眼 视力 用眼
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