社区老人健康服务需求问卷调查

尊敬的社区长辈您好！为了更好地了解本社区老人的健康服务需求，优化社区健康服务供给，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住情况是

与配偶同住

与子女同住

独居

住养老机构

其他

Q4:您的主要生活来源是

离退休金/养老金

子女供养

政府低保/补贴

劳动收入

其他

Q5:您目前的整体健康状况如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q6:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

胃肠道疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q7:您是否能独立完成日常户外活动

完全可以

基本可以

需要他人少量帮助

需要他人大量帮助

完全无法独立完成

Q8:您是否能独立完成日常家务

完全可以

基本可以

需要他人少量帮助

需要他人大量帮助

完全无法独立完成

Q9:您过去一年就医的主要地点是

社区卫生服务中心/站

二级医院

三级医院

私人诊所

很少就医

Q10:您是否参加过社区组织的免费健康体检

每年都参加

偶尔参加

从未参加

不知道有免费体检

Q11:您是否在社区建立了个人健康档案

有，并且清楚档案内容

有，但不清楚档案内容

没有

不清楚有没有

Q12:您目前需要的基础医疗服务有哪些（可多选）

常见病诊疗

上门打针输液

换药护理

长期用药指导

血压血糖常规监测

慢性病管理随访

康复护理服务

转诊协助服务

其他

Q13:您希望社区提供哪些生活照料类健康服务（可多选）

上门助浴服务

居家清洁保洁

助餐配餐服务

出行陪诊服务

长期卧床老人护理

临时托养喘息服务

不需要这类服务

其他

Q14:您对哪些健康知识科普内容感兴趣（可多选）

慢性病日常管理

合理膳食营养

应急自救知识

老年防跌倒知识

心理健康调节

合理用药知识

运动养生知识

都不感兴趣

其他

Q15:您希望通过什么方式获取健康科普知识（可多选）

社区线下讲座

上门宣传讲解

社区宣传栏

子女转告

微信短视频

电视广播

书籍报纸

其他

Q16:您是否存在睡眠方面的困扰

没有困扰

偶尔有，不影响生活

经常有，轻度影响生活

严重影响日常生活

Q17:您平时会感到孤独、焦虑或者情绪低落吗

几乎不会

偶尔会

经常会

一直有这种感受

Q18:您希望社区提供哪些心理健康类服务（可多选）

情绪疏导心理咨询

兴趣社交活动

老年棋牌娱乐

老年大学课程

不需要这类服务

其他

Q19:您平时参加体育锻炼的频率是

几乎不锻炼

每周1-2次

每周3-5次

每天都锻炼

Q20:您希望社区增加哪些适合老人的运动设施

健身路径器材

步行步道

室内活动场地

太极拳/广场舞固定场地

不需要增加

其他

Q21:如果社区提供有偿的上门健康服务，您能接受吗

完全可以接受

可以接受较低收费

要看服务内容再决定

完全不能接受，只接受免费服务

Q22:对于社区上门健康服务，您能接受的单次服务价格范围是

10元以内

11-30元

31-50元

50元以上

只接受免费服务

Q23:您对目前社区提供的健康服务整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q24:您对社区完善老人健康服务还有什么其他需求或建议

填空1

社区老人健康服务需求问卷调查

介绍

本模板旨在提供社区老年人健康服务需求调研的标准化解决方案。帮助您了解医疗需求、评估生活照料、分析心理健康，适合社区管理机构、医疗健康机构和政府公益部门开展精准的老年健康服务规划。

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