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医疗机构服务暗访调研问卷

您好，本次调研为医疗机构服务质量暗访调查，旨在了解医疗机构真实服务情况，所有反馈仅用于服务质量改进，我们将对您的访问信息严格保密，感谢您的配合。

Q1:您本次到访医疗机构的类型是

三级公立医院
二级公立医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立专科医疗机构
私立综合医疗机构
其他民营医疗机构

Q2:您本次就诊的渠道是

现场直接挂号
官方公众号/小程序预约挂号
第三方平台预约挂号
他人代挂号
急诊绿色通道
其他

Q3:从您到达医疗机构到完成挂号，总共花费了多长时间

少于10分钟
10-20分钟
20-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上

Q4:挂号区域工作人员的服务态度如何

非常热情礼貌
态度较好
态度一般
态度冷漠
态度恶劣

Q5:挂号时工作人员是否主动告知您挂号费、医保报销相关事项

主动清晰告知
经询问后告知
完全没有提及
我未使用医保无法判断

Q6:从挂号完成到进入诊室见到医生，您等待了多长时间

少于15分钟
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时-2小时
2小时以上

Q7:叫号系统是否清晰准确，没有出现错号、漏号情况

非常清晰准确，无问题
基本准确，偶有小问题不影响就诊
出现错号但很快解决
错漏号问题严重，耽误了就诊时间
没有设置公开叫号系统

Q8:接诊医生问诊时的态度如何

非常耐心，认真倾听症状描述
态度较好，能正常解答问题
态度一般，比较敷衍
态度不耐烦，打断表述
态度恶劣，拒绝对话

Q9:医生是否对您的症状进行了详细的询问和检查

非常详细
比较详细
仅简单询问，没有做检查
几乎没有问诊，直接开检查/开药

Q10:医生是否清晰告知您病因、治疗方案、用药注意事项

讲解清晰易懂
基本讲清楚，没有疑问
讲解模糊，需要反复询问才说明
完全没有告知相关内容

Q11:医生是否存在过度开检查、过度开药品的情况

完全没有，开的检查和药品都符合我的症状
仅有少量不必要项目
存在明显过度检查/开药的情况
无法判断

Q12:接诊结束后，您是否收到了清晰的复诊提醒

医生主动明确告知了复诊时间和注意事项
护士/导诊告知了复诊相关安排
经询问后才得到复诊说明
没有任何复诊提醒

Q13:如果您进行了缴费操作，缴费排队等待时长是

少于5分钟
5-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
未进行现场缴费

Q14:收费工作人员是否主动提供了清晰的缴费明细

主动打印并告知明细内容
经要求后提供了明细
没有提供任何缴费明细
线上缴费可直接查看电子明细

Q15:如果您进行了取药操作，从缴费到取药完成等待了多长时间

少于10分钟
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
未取药不涉及

Q16:药房发药工作人员是否核对了您的个人信息和药品信息，并告知用药方法

仔细核对，并清晰讲解用药方法
核对了信息，但仅简单说了用药要求
只核对信息，没有讲用药方法
没有核对信息，直接发药
未取药不涉及

Q17:医疗机构整体公共区域卫生情况如何

非常干净整洁，无垃圾杂物
整体比较整洁，局部有少量杂物
一般，部分区域垃圾没有及时清理
整体脏乱，异味明显

Q18:公共卫生间的卫生和设施情况如何

干净无异味，手纸、冲水设施完好
基本干净，设施正常可用
有异味，设施有小故障不影响使用
脏乱异味大，多数设施无法正常使用
未使用公共卫生间

Q19:医疗机构内标识指引是否清晰，您能轻松找到目标区域吗

标识清晰，很容易找到
基本有标识，偶尔需要询问工作人员
标识不清晰，多次问路才找到
几乎没有标识，很难找到目标区域

Q20:当您迷路或者有疑问时，现场工作人员是否愿意主动提供帮助

工作人员主动上前询问并提供帮助
询问后会耐心解答提供帮助
询问后仅简单回应，帮助有限
不理睬，拒绝提供帮助

Q21:就诊全程您是否遇到了工作人员收受红包、回扣的情况

未遇到
医生暗示索要红包
已经明确收受了红包
其他工作人员收受了红包/回扣
不便评价

Q22:您本次就诊整体花费和您的预期相比

远低于预期
和预期基本一致
略高于预期
远高于预期

Q23:请您对本次就诊的整体服务质量进行评分（1-5分，1分最差，5分最优）

分数
标签

Q24:您向他人推荐该医疗机构的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q25:您发现该医疗机构还有哪些需要改进的问题，欢迎具体说明

填空1
医疗机构服务暗访调研问卷
介绍
本模板旨在提供医疗机构服务质量暗访的标准解决方案。帮助您评估就诊流程、监测服务态度、收集改进意见，适合医院管理者与卫生监管部门用于提升医疗服务质量。
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