小学生依赖程度问卷调查

亲爱的同学/家长，您好！本次问卷旨在了解小学生日常学习与生活中的依赖情况，问卷采用匿名形式，结果仅用于调研研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:填写者身份是

小学生本人

小学生家长

小学生老师

其他

Q2:孩子的性别是

男

女

Q3:孩子目前就读的年级是

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q4:孩子每天起床需要大人催促提醒吗

每天都需要

经常需要

偶尔需要

完全不需要

Q5:孩子自己整理书包和学习用品吗

完全不会，全靠大人整理

只会整理一部分，大部分需要大人帮忙

偶尔自己整理，大多时候需要提醒

每天都能自己独立整理好

Q6:完成家庭作业时，孩子需要大人反复督促才能完成吗

必须督促，否则不会主动写

经常需要督促

偶尔需要提醒

能主动独立完成

Q7:做作业遇到不会的题目时，孩子第一反应是

直接问大人答案

先自己想，想不出来再问大人

直接跳过，等老师讲

自己查资料尝试解决

Q8:孩子出门前会自己准备需要带的物品（水杯、雨伞、运动器材等）吗

完全不会，都是大人准备好

经常忘带，需要大人提醒检查

偶尔会忘，大多时候能自己准备

每次都能自己准备好

Q9:孩子能独立系鞋带、整理衣物吗

完全不会，需要大人帮忙

不太熟练，偶尔需要帮忙

基本可以独立完成

完全可以独立做好

Q10:孩子吃饭需要大人喂吗

经常需要喂

偶尔需要喂

从来不需要，自己吃

Q11:孩子想买东西的时候，会要求大人直接帮他购买，不会自己尝试沟通吗

一直都是这样

经常这样

偶尔这样

从来不会，能自己和店员沟通购买

Q12:遇到和小朋友的矛盾时，孩子会第一时间找大人帮忙解决吗

每次都找大人，自己不会处理

经常找大人

偶尔会自己尝试解决，解决不了再找大人

会自己先尝试沟通解决

Q13:孩子自己安排课后休闲和学习的时间吗

完全不会，全靠大人安排

只能按照大人安排执行，不会自己规划

偶尔会自己安排，大多时候需要大人提醒

能自己合理安排好时间

Q14:穿什么颜色款式的衣服，孩子每天都需要大人帮他决定吗

每天都要大人选

经常让大人帮忙选

偶尔让大人帮忙选

都是自己选

Q15:洗澡的时候，孩子需要大人全程帮忙搓洗吗

全程需要帮忙

大部分需要帮忙，少数地方自己洗

基本可以自己洗，偶尔需要帮忙

完全可以自己独立洗澡

Q16:收拾自己的房间和书桌，孩子的情况是

从来不收拾，都是大人收拾

只有大人要求才会收拾，收拾不干净

偶尔会主动收拾，大多时候需要提醒

经常主动收拾，能收拾得整洁干净

Q17:孩子会依赖手机/平板查作业答案，不愿意自己思考吗

每次遇到不会的都直接查答案

经常依赖查答案

偶尔会查，大多时候自己思考

从来不直接查答案，先自己思考

Q18:当大人不在身边时，孩子能独立完成日常小事吗

完全不行，必须有大人在

大部分不行，只能做非常简单的事

大部分可以，少数事情做不了

完全可以，不需要大人在场

Q19:平时有外出研学/集体活动，孩子会要求家长陪同，不愿意自己参加吗

必须家长陪同，不会自己参加

强烈要求家长陪同

偶尔愿意自己参加，还是希望家长陪

很愿意自己独立参加集体活动

Q20:您认为孩子的依赖程度整体来看是

非常依赖，几乎所有事都需要大人帮忙

比较依赖，大部分事需要大人协助

轻度依赖，少数事情需要大人帮忙

完全独立，几乎所有事都能自己完成

Q21:您认为造成孩子依赖情况的主要原因是什么，可以简单说明一下

填空1

小学生依赖程度问卷调查

介绍

本模板旨在提供小学生日常独立性评估的标准化调研工具。帮助您了解生活自理能力、评估学习自主性、分析行为依赖模式，适合家长、教师及教育研究者开展儿童行为习惯与独立能力培养的针对性分析。

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