医疗服务需求调查问卷

您好，我们正在开展居民医疗服务需求调研，本次调研仅用于优化医疗服务供给，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄阶段

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q3:您的居住地

城市市区

城市郊区

县城

乡镇

农村

Q4:您目前的健康状况整体如何

非常好，几乎不生病

比较好，偶尔感冒等小毛病

一般，存在慢性基础疾病

较差，需要长期就医调理

Q5:您目前患有的慢性疾病包括（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

内分泌疾病

无慢性疾病

其他

Q6:您日常身体不适时，一般优先选择哪种医疗机构就诊

三级医院

二级医院

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

私立诊所

自行购药处理，不去医疗机构

Q7:您认为当前从家到常去的医疗机构的距离是否方便

非常方便

比较方便

一般

不太方便

非常不方便

Q8:您对当前周边医疗机构的排队等候时长满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您对当前周边医疗机构的医护人员专业水平满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您对当前周边医疗机构的就诊环境满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您对当前医保报销的便利程度满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您是否体验过互联网在线问诊服务

经常使用

偶尔使用

听说过但没使用过

从未听说过

Q13:您对互联网在线问诊的信任程度如何

非常信任，愿意优先选择

比较信任，仅作为线下补充

不太信任，只有极特殊情况才会选择

完全不信任，不会选择

Q14:您希望医疗机构能够增加哪些服务项目（可多选）

夜间延时门诊

周末/节假日全科门诊

上门护理服务

慢性病长期处方配送

健康体检定制服务

心理健康咨询服务

中医养生调理服务

老年慢性病照护服务

儿童保健服务

Q15:您是否有定期进行健康体检的习惯

每年定期体检1次及以上

每2-3年体检1次

身体不舒服才会去检查，没有定期体检习惯

从来没有做过体检

Q16:您未定期体检最主要的原因是什么

没时间

体检费用太高

觉得自己身体好不需要体检

不知道去哪里做合适的体检

对体检流程不了解，觉得麻烦

Q17:您当前是否购买了商业医疗保险

已经购买了1份及以上

有购买计划，还未购买

不打算购买

不清楚，不确定

Q18:您在就医过程中遇到过的主要问题有哪些（可多选）

挂号难，专家号不好挂

排队等候时间太长

医疗费用太高，报销比例低

医护人员态度不好

基层医疗机构设备落后检查不全

来回奔波缴费取药流程繁琐

找不到对应科室不知道该挂什么号

没有遇到过明显问题

Q19:如果推出家庭医生签约服务，您是否愿意签约

非常愿意

可以考虑，要看收费和服务内容

不太愿意

完全不愿意

Q20:您对优化本地医疗服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

医疗服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供一份全面的居民医疗服务需求与满意度调研工具。帮助您收集居民健康状况、评估就医便利性、分析服务满意度，适合医疗机构、社区卫生管理者和政策制定者优化医疗资源配置与服务供给。

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