小学生饮食健康习惯调研问卷

亲爱的同学/家长，您好！我们正在开展小学生饮食健康习惯的相关调研，想了解大家日常的饮食情况，麻烦您根据实际情况填写以下问题，所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！

Q1:您填写这份问卷的身份是

小学生本人

小学生家长

Q2:孩子目前就读的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:孩子的性别

男

女

Q4:孩子是否每天都吃早餐

每天都吃

每周4-6天吃

每周1-3天吃

几乎不吃

Q5:孩子早餐通常会吃哪些食物（可多选）

面包、馒头等谷物

牛奶、豆浆等饮品

鸡蛋、肉类

蔬菜水果

油炸食品（油条、炸糕等）

不吃早餐

其他

Q6:孩子吃早餐的地点通常是

家里

学校食堂

路边早餐店

路上边走边吃

其他

Q7:孩子每天会吃几正餐

两餐及以下

三餐

三餐加一顿加餐

三餐加两顿及以上加餐

Q8:孩子是否主动吃新鲜蔬菜水果

每天主动吃

家长提醒才会吃

偶尔吃

几乎不吃

Q9:孩子每天吃蔬菜水果的量大概是

达不到一拳（500g以内）

一拳到两拳（500g-1000g）

两拳以上（超过1000g）

不清楚

Q10:孩子平均每周喝几杯含糖饮料（可乐、奶茶、果味饮料等，一杯按500ml算）

完全不喝

1-3杯

4-6杯

7杯及以上

Q11:孩子平均每周吃几次油炸类食品（炸鸡、薯条、炸串等）

完全不吃

1-2次

3-5次

每天都吃

Q12:孩子平均每周吃几次包装零食（薯片、辣条、糖果等）

完全不吃

1-3次

4-7次

每天都吃

Q13:孩子饭前会不会洗手

每次都会

大部分时候会

偶尔会

几乎不会

Q14:孩子吃饭的时候通常会做什么

专心吃饭

边吃边看手机/电视

边吃边玩

其他

Q15:孩子一顿饭大概花多长时间

10分钟以内

10-20分钟

20-30分钟

30分钟以上

Q16:孩子会不会因为挑食不吃某类食物

完全不挑食

轻微挑食，只不吃少数几种

比较挑食，很多食物都不吃

严重挑食，只吃几样食物

Q17:孩子比较抗拒吃哪些食物（可多选）

蔬菜水果

红肉（猪肉、牛肉等）

白肉（鸡肉、鱼肉等）

主食

蛋奶类

豆制品

没有抗拒的食物

其他

Q18:孩子会不会经常暴饮暴食，一次吃太多东西

从来不会

偶尔会

经常会

Q19:孩子会不会在非饭点因为饿吃额外的食物

从来不会

偶尔会

经常会

Q20:孩子日常喝水主要喝什么

白开水

矿泉水/纯净水

含糖饮料

果汁饮品

其他

Q21:孩子每天大概喝多少水

500ml以内

500ml-1000ml

1000ml-1500ml

1500ml以上

Q22:孩子会不会在外购买无品牌资质的路边摊食物

从来不会

偶尔会

经常会

Q23:您（家长）会不会关注孩子的饮食健康情况

非常关注，会刻意调整孩子饮食

比较关注，偶尔提醒

不太关注，孩子爱吃什么就吃什么

完全不关注

Q24:您觉得孩子目前的饮食习惯还有哪些需要改进的地方

填空1

小学生饮食健康习惯调研问卷

介绍

本模板旨在提供小学生日常饮食健康习惯的标准化调研解决方案。帮助您评估早餐规律、分析蔬果摄入、监控零食饮料消费，适合学校、家长及健康教育机构开展科学的儿童饮食行为干预与指导。

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