小学生心理健康状况调研问卷

亲爱的同学，你好！为了了解大家的心理状态，帮助大家更好地成长，我们开展本次调研。问卷答案没有对错之分，请你按照真实情况填写，所有信息都会严格保密哦。

Q1:你的性别是

男

女

Q2:你目前就读的年级是

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:你是否觉得每天上学是开心的

每天都很开心

大部分时候开心

偶尔开心

几乎不开心

Q4:你最近一周感到紧张、焦虑的频率是

从来没有

偶尔会有

经常会有

每天都有

Q5:你觉得自己能跟上课堂上老师的讲课进度吗

完全可以跟上

大部分内容可以跟上

勉强跟上，有点吃力

跟不上，经常听不懂

Q6:当你遇到不会做的作业时，你会

主动问老师或者家长

自己查资料尝试解决

放在一边不做

担心被骂，不敢说

Q7:你对自己的外貌和性格满意吗

非常满意

比较满意

不太满意

非常不满意

Q8:你有没有能够一起说心里话的好朋友

有好几个

有1个

还没有找到

不确定

Q9:和同学相处的时候，你会经常发生矛盾吗

从来不会

偶尔发生

经常发生

总是和同学有矛盾

Q10:当你感到不开心的时候，会主动告诉别人吗

会主动告诉家人/朋友/老师

想告诉但不敢说

不想告诉别人，自己憋着

不知道该告诉谁

Q11:你的家人会不会经常抽时间陪你聊天玩耍

每天都会陪我

每周会有好几次

只有周末偶尔会陪

很少有时间陪我

Q12:你觉得家人理解你心里的想法吗

非常理解，我想说什么都可以说

大部分时候能理解

偶尔能理解

几乎不理解我的想法

Q13:你晚上睡觉的时候能不能很快睡着

躺到床上很快就能睡着

需要躺十几分钟才能睡着

经常要半个多小时才能睡着

经常睡不着，会想很多事情

Q14:最近一个月，你有没有经常觉得头疼、肚子疼或者不舒服，但去医院检查又没有问题

从来没有

偶尔会有

经常会有

几乎每天都不舒服

Q15:你对学校里开设的心理健康课或者心理辅导满意吗

非常满意，很喜欢上

感觉还可以

不太满意，没什么用

我们学校没有开设相关内容

Q16:如果心里有烦恼，你最愿意找谁倾诉

爸爸妈妈

老师

好朋友

学校的心理老师

不愿意找任何人倾诉

Q17:你是否愿意去学校的心理辅导室和老师聊聊你的烦恼

非常愿意，我已经去过了

愿意，如果有烦恼会去

有点好奇，但是不敢去

不愿意，不想去

Q18:你觉得身边的人会在乎你的感受吗

大家都很在乎我的感受

大部分人会在乎

只有少数人在乎

没有人在乎我的感受

Q19:你会不会经常觉得自己做什么事情都做不好

从来不会，我相信自己的能力

偶尔会这么想

经常会这么觉得

一直都这么认为

Q20:如果让你给最近一周的心情打分，1分最差，10分最好，你会打

1-3分

4-6分

7-9分

10分

Q21:如果有让你不开心的事情，你可以简单写在这里哦

填空1

小学生心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供小学生心理健康状况的标准化评估方案。帮助您了解学生情绪状态、评估学习压力、识别潜在困扰，适合学校、教育机构和家长开展针对性的心理关怀与早期干预。

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