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小学生心理健康状况调研问卷

亲爱的同学/家长，您好！本次调研旨在了解小学生当前的心理健康状况，为优化小学生心理健康支持提供参考，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:填写人身份是

小学生本人
小学生家长
小学心理健康老师
其他

Q2:小学生所在年级

一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级

Q3:小学生的性别

男
女

Q4:最近一个月，你（孩子）是否经常觉得开心

几乎每天都开心
大部分时间开心
一半时间开心一半时间不开心
很少觉得开心
几乎没有开心的时候

Q5:最近一个月，你（孩子）会不会因为小事就发脾气或难过

从来不会
偶尔会
有时会
经常会
几乎每天都会

Q6:你（孩子）对上学这件事的感受是

非常喜欢，很期待上学
比较喜欢
无所谓
不太喜欢，有点不想去
非常讨厌，不想去上学

Q7:你（孩子）能不能跟得上学校老师的讲课进度

完全跟得上，觉得很轻松
基本跟得上
勉强跟得上
有点跟不上
完全跟不上

Q8:最近一个月，你（孩子）写作业的时候会不会觉得烦躁

从来不会
偶尔会
有时会
经常会
几乎每次写作业都会

Q9:你（孩子）认为自己在班级里的人际关系怎么样

非常好，有很多好朋友
比较好，有几个好朋友
一般，只有一起玩的同学
不太好，没什么朋友
很不好，大家都不怎么和我玩

Q10:如果和同学发生矛盾，你（孩子）会

自己可以很快解决和好
告诉老师/家长，请他们帮忙解决
会一直放在心里不开心
会和同学一直吵架/冷战

Q11:最近一个月，你（孩子）会不会害怕主动和老师说话

完全不害怕
有点点害怕
一般害怕
比较害怕
非常害怕，从来不敢主动说话

Q12:你（孩子）晚上睡觉会不会经常做噩梦或者睡不着

从来不会
偶尔会
有时会
经常会
几乎每天都这样

Q13:你（孩子）觉得自己吃饭的胃口怎么样

非常好，和平时一样
比平时稍微差一点
一般，有时不想吃
比平时差很多，经常不想吃
完全没胃口，不想吃东西

Q14:你（孩子）对自己的评价是怎样的

我觉得我很棒，有很多优点
我觉得我优点比缺点多
我优点和缺点差不多
我觉得我缺点比优点多
我觉得我全是缺点，什么都做不好

Q15:如果一件事没做好，你（孩子）会

没关系，下次再试试就好
有点难过，但很快就好了
会难过挺长时间
会一直觉得自己很没用
觉得自己什么都做不好

Q16:你（孩子）愿意把自己不开心的事告诉家长吗

非常愿意，经常说
比较愿意，会说大部分
不确定，看情况
不太愿意，很少说
从来不说，自己藏着

Q17:家长能不能理解你（孩子）的情绪和想法

完全能理解，一直很支持我
大部分时候能理解
有时候能理解
很少能理解
从来都不理解

Q18:家里父母的关系怎么样，会不会经常吵架

关系很好，几乎不吵架
偶尔吵架，很快就和好
有时候吵架，但不会影响我
经常吵架，让我很害怕
一直吵架，家庭氛围不好

Q19:你（孩子）会不会经常觉得孤单

从来不会
偶尔会
有时会
经常会
几乎一直觉得孤单

Q20:你（孩子）对自己接下来的学习和生活有信心吗

非常有信心
比较有信心
不确定
不太有信心
完全没有信心

Q21:学校目前有没有开设专门的心理健康课程或心理咨询服务

有固定的心理健康课，还有心理咨询室
有心理健康课，但没有专门的咨询服务
偶尔会讲心理健康相关内容
从来没有开设过相关内容
不清楚

Q22:当你（孩子）觉得不开心或者心里不舒服的时候，会找哪些人帮忙

父母
老师
好朋友
兄弟姐妹
学校心理老师
不会找任何人帮忙
其他

Q23:你（孩子）认为目前自己的整体心理状态怎么样

非常好，很健康
比较好，基本健康
一般，有些小问题
不太好，有比较多的困扰
很不好，困扰非常大
小学生心理健康状况调研问卷
介绍
本模板旨在提供小学生心理健康状况的标准化调研解决方案。帮助您评估情绪状态、了解学业压力、分析人际关系，适合学校、教育机构和家长开展精准的心理健康筛查。
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心理健康 调研 情绪 评估 小学生
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