小学生心理健康状况调研问卷

亲爱的同学/家长，您好！我们正在开展小学生心理健康状况相关调研，希望能了解孩子们的心理状态，帮助孩子们更好成长。请您根据实际情况填写，问卷所有内容均会保密，感谢您的支持与配合！

Q1:填写人身份

小学生本人

小学生家长

小学生老师

Q2:孩子所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:孩子的性别

男

女

Q4:孩子平时会不会主动把开心或者不开心的事说给你听

经常会主动说

偶尔会说

几乎不说

从来不说

Q5:孩子每天上学的心情如何

很开心，期待去学校

比较平静，没什么特别情绪

偶尔会不想去学校

经常不想去学校

Q6:孩子是否容易因为小事发脾气

几乎不会

偶尔会

经常会

总是这样

Q7:孩子能不能和班级里的同学友好相处

和很多同学相处都很好

有两三个好朋友，和其他同学相处一般

很少和同学来往

经常和同学发生矛盾

Q8:孩子面对新环境（比如换老师、换座位）的时候适应能力怎么样

很快就能适应

需要一点时间才能适应

很久都不能适应

会出现明显的情绪低落

Q9:孩子遇到困难的时候，会主动想办法解决还是直接放弃

会主动尝试解决

会尝试一下，不行再求助

很少自己想办法，直接找大人帮忙

直接放弃，什么都不做

Q10:孩子会不会经常说自己“我不行”“我做不好”这类话

从来不会

偶尔会说

经常会说

总是这么说

Q11:孩子晚上的睡眠情况怎么样

能快速入睡，一觉睡到天亮

偶尔会睡不着

经常入睡困难

经常做噩梦被惊醒

Q12:孩子对自己的成绩是否感到焦虑

完全不焦虑

考试前会有点焦虑，不影响正常生活

经常因为成绩感到不开心

一提到考试就焦虑得吃不好睡不好

Q13:孩子平时会不会主动参加学校的集体活动（比如运动会、文艺演出）

非常主动，经常报名参加

被邀请才会参加

需要大人鼓励才愿意参加

不管怎么说都不愿意参加

Q14:你觉得孩子最近一段时间整体的情绪状态怎么样

大部分时间都很开心

情绪比较稳定，没有大的波动

有时候会莫名低落

大部分时间都不开心

Q15:孩子会不会长时间盯着手机、平板等电子设备，不和别人交流

几乎不会，每天使用时间控制得很好

偶尔会，周末时间会长一点

经常这样，每天都要花好几个小时

几乎一有空就抱着电子产品

Q16:当孩子被老师或者家长批评的时候，反应是怎样的

能接受批评，会调整自己的行为

会有点不开心，过一会就好了

会难过很久，情绪缓不过来

会发脾气、顶嘴，反抗批评

Q17:孩子有没有自己固定的兴趣爱好

有，经常花时间做自己喜欢的事

有感兴趣的，但不经常做

还没找到特别感兴趣的

对什么都提不起兴趣

Q18:孩子愿意和家里的大人说心里话吗

非常愿意，什么都说

只说开心的，不说不开心的

很少说，问了才会说一点

从来不说心里话

Q19:如果让孩子给现在自己的快乐程度打分，你觉得他会打几分（1分最不快乐，10分最快乐）

1-3分

4-6分

7-9分

10分

Q20:你觉得孩子目前在心理状态上，最需要帮助的地方是什么

填空1

小学生心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供小学生心理健康状况的标准化评估方案。帮助您了解学生情绪状态、评估社交适应能力、识别潜在困扰，适合学校、家长及教育机构开展儿童心理筛查。

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