小学生心理健康状况调研问卷

亲爱的同学，为了更好地了解大家的心理健康状态，给大家提供更合适的身心支持，我们开展了本次匿名调研，请你根据自己的真实情况填写，感谢你的配合！

Q1:你的年级是

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q2:你的性别是

男

女

Q3:你最近半个月有没有经常觉得不开心

完全没有，我大部分时候都很开心

偶尔会觉得不开心

经常觉得不开心

每天都觉得不开心

Q4:你平时上课的时候能集中注意力吗

完全可以，整节课都能跟着老师走

大部分时候可以集中注意力

只能集中一小会儿注意力

完全没办法集中注意力

Q5:你每天晚上能睡好吗

睡得很香，躺下很快就能睡着

偶尔会睡不着

经常翻来覆去睡不着

几乎每天都睡不好

Q6:你对现在的学习压力觉得能承受吗

完全没有压力，学习很轻松

压力不大，我可以应付

有一些压力，勉强能接受

压力很大，我有点受不了

Q7:你平时会主动和同学一起玩吗

我很喜欢和同学一起玩，有很多好朋友

有固定的一两个好朋友，一起玩

不太主动，只有别人找我才一起玩

我更喜欢一个人待着，不喜欢和同学玩

Q8:你和班级里的同学相处得怎么样

相处得都很好

大部分都相处不错，和少数同学关系一般

只有和少数同学相处得来

和大家相处得都不好

Q9:当你遇到不开心的事情，会有人愿意听你说吗

有很多人愿意听我讲

有一两个人愿意听我讲

很少有人愿意听我讲

没有人愿意听我讲

Q10:你觉得爸爸妈妈爱你吗

我确定爸爸妈妈很爱我

爸爸妈妈大部分时候都爱我

我不太确定他们是不是爱我

我觉得爸爸妈妈不爱我

Q11:你在家里愿意和爸爸妈妈说学校的事情吗

很愿意，什么都会说

会说重要的事情

只有他们问我才会说一点

什么都不想和他们说

Q12:你觉得自己做事情有信心吗

我对做大部分事情都很有信心

对有些事情有信心

只有很少的事情有信心

我做什么都没信心

Q13:你会不会经常觉得是自己做得不好，才遇到不好的事

从来不会这么想

偶尔会这么想

经常会这么想

一直都是这么觉得

Q14:当你生气的时候，你能控制住自己的脾气吗

完全可以控制

大部分时候可以控制

有时候控制不住

经常控制不住自己的脾气

Q15:你最近半个月有没有不想上学的想法

从来没有，我喜欢上学

偶尔会有一点点

经常会不想上学

我完全不想去学校

Q16:你有没有在学校被其他同学欺负过

从来没有

偶尔一次两次

经常被欺负

一直被欺负

Q17:你觉得学校的老师喜欢你吗

老师肯定喜欢我

大部分老师喜欢我

应该只有少数老师喜欢我

没有老师喜欢我

Q18:遇到困难的时候你会主动找老师帮忙吗

会主动找老师帮忙

如果关系好就会找

只有没办法的时候才会找

绝对不会找老师帮忙

Q19:你平时最喜欢做什么事情打发时间，选1-3个

看书

玩玩具

看动画片/刷视频

玩游戏

和朋友出去玩

运动

画画或者做手工

Q20:你最近遇到的最让你开心的事情是什么，可以简单写一写

填空1

Q21:如果你有想要说的话或者需要帮助，可以写在这里

填空1

小学生心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供一套标准的小学生心理健康状况评估工具。帮助您了解学生情绪状态、评估学习压力、分析社交关系，适合学校、教育机构和家长开展精准的学生心理关怀与早期干预。

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