居民睡眠习惯情况调查问卷

您好！为了解居民日常睡眠习惯与健康状况，我们开展本次调研，您的回答仅用于统计分析，我们会严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄阶段

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的职业类型

学生

企事业单位职员

自由职业者

退休人员

待业/无业

其他

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:您日常平均每周需要工作/学习多少天

小于等于3天

4-5天

6-7天

Q6:您日常平均每天工作/学习时长大约为

小于4小时

4-6小时

7-9小时

10小时及以上

Q7:您日常平均每晚的总睡眠时间大概是

小于4小时

4-6小时

6-8小时

8小时及以上

Q8:您日常固定的入睡时间段是

20:00-21:59

22:00-23:59

00:00-01:59

02:00及以后

Q9:您日常固定的起床时间段是

05:00之前

05:00-06:59

07:00-08:59

09:00之后

Q10:您工作日和休息日的入睡起床时间差异大吗

几乎没有差异，作息很规律

差异不大，偏差在1小时以内

差异比较明显，偏差1-3小时

差异非常大，偏差超过3小时

Q11:您一般多久会熬夜（凌晨0点以后入睡）一次

几乎从不

每周1-2次

每周3-4次

几乎每天都熬夜

Q12:您入睡的过程通常需要多长时间

10分钟以内

11-30分钟

31-60分钟

1小时以上

Q13:您认为哪些因素会影响您的入睡速度（可多选）

环境噪音/光线

睡前使用电子产品

压力过大/情绪焦虑

睡前吃得过饱

饮用咖啡/茶/奶茶等兴奋性饮品

睡眠环境温度不适

其他

Q14:您夜间睡眠会被惊醒几次

从不惊醒

1次

2-3次

4次及以上

Q15:醒来后您通常的状态是

精力充沛，神清气爽

略有疲惫，不影响日常活动

昏沉乏力，需要很久才能清醒

仍然困倦，白天总想补觉

Q16:您睡前一小时通常会做哪些事情（可多选）

刷手机/看电脑/看电视

阅读书报

听音乐/有声书

做运动

进食/喝饮品

工作/学习

洗漱整理后直接准备睡觉

其他

Q17:您是否有睡前吃夜宵的习惯

几乎每天都吃

每周3-4次

每周1-2次

几乎从不

Q18:您睡前是否会饮用含有咖啡因的饮品（咖啡、茶、奶茶、可乐等）

几乎每天都喝

每周3-4次

每周1-2次

几乎从不

Q19:您每周白天午睡的频率大概是

从不午睡

每周1-2次

每周3-5次

每天都午睡

Q20:您每次午睡的时长大概是

不超过15分钟

15-30分钟

30分钟-1小时

1小时以上

Q21:您是否有睡前使用助眠产品的习惯（如助眠枕头、香薰、褪黑素等）

长期使用

偶尔使用

仅失眠时使用

从不使用

Q22:您居住的睡眠环境安静程度如何

非常安静，完全没有噪音干扰

偶尔有噪音，但不影响睡眠

经常有噪音，对睡眠影响较大

长期噪音严重，根本无法安心入睡

Q23:您卧室的灯光亮度在睡前是

完全关灯，黑暗环境

保留昏暗小夜灯

保留较亮的灯光

Q24:您最近一个月内一周有几天会出现失眠情况

几乎没有

1-2天

3-4天

几乎每天都失眠

Q25:失眠时您通常会怎么做（可多选）

躺在床上继续尝试入睡

起来刷手机打发时间

起来看书/工作

吃助眠药物

做舒缓运动放松

其他

Q26:您觉得自己当前的睡眠质量如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q27:请对您最近一个月的整体睡眠质量打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q28:您对改善自身睡眠质量有哪些计划或疑问，可以在这里告诉我们

填空1

居民睡眠习惯情况调查问卷

介绍

本模板旨在提供居民睡眠习惯与健康状况的标准化调研方案。帮助您收集睡眠时长数据、分析睡眠影响因素、评估整体睡眠质量，适合社区健康中心、医疗机构及研究学者开展科学的大众睡眠健康研究。

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