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养老服务需求与现状调研问卷

您好！我们正在开展养老服务相关调研，希望了解您对养老服务的需求与看法，本次调研为匿名形式，数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

40岁以下
40-59岁
60-74岁
75-89岁
90岁及以上

Q2:您目前的居住状态是

独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
其他

Q3:您的身体健康状况整体如何

非常好，能够完全自理
较好，基本能够自理
一般，部分生活需要协助
较差，大部分生活需要专人照顾
非常差，完全无法自理

Q4:您目前存在哪些健康方面的困扰（可多选）

心脑血管疾病
关节骨骼疾病
糖尿病
呼吸系统疾病
认知/记忆退化
视力听力下降
心理健康问题（焦虑/抑郁等）
无明显慢性疾病困扰

Q5:您目前主要的养老方式是

居家养老，由家人照顾
居家养老，聘请住家保姆/护工
居家养老，依托社区提供上门养老服务
入住公办养老院
入住民办养老院
入住高端养老社区
其他

Q6:您对目前享受的养老服务整体满意度如何

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
还未享受过专门养老服务

Q7:您希望获得哪些类型的养老服务（可多选）

日常上门助浴、助洁、助餐服务
定期上门健康监测、基础护理服务
上门理发、维修等生活便民服务
专业康复理疗服务
紧急救援呼叫服务
精神陪伴、心理疏导服务
老年文化娱乐活动服务
长期专业照护服务
适老化居家改造服务

Q8:如果选择居家养老，您是否能承担上门养老服务的费用

完全可以承担
基本可以承担
勉强可以承担
难以承担
不确定

Q9:如果选择机构养老，您能接受的每月养老费用范围是

3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上

Q10:您所在社区是否配备了专门的养老服务设施

配备齐全，设施完善
有基础养老设施，但不够完善
仅有少量养老设施
完全没有专门养老设施
不清楚

Q11:您认为当前社区养老服务最需要完善哪些方面（可多选）

增加老年活动场地与设施
增加服务人员数量，提升服务专业性
丰富老年文化活动内容
降低服务收费
完善上门服务的响应速度
增加针对失能失智老人的专项服务
我不清楚社区养老服务

Q12:您更倾向于由哪类主体提供养老服务

政府公办机构
民办市场化机构
社区公益组织
商业保险公司推出的养老服务产品
其他

Q13:请您对当前本地养老服务的可及性（是否方便获取服务）打分（1-5分，1分非常不方便，5分非常方便）

分数
标签

Q14:请您对当前本地养老服务的整体质量打分（1-5分，1分质量很差，5分质量很好）

分数
标签

Q15:您是否了解长期护理保险相关政策

非常了解，已经享受相关待遇
比较了解，知道基本内容
听说过，但不清楚具体内容
完全没听说过

Q16:如果符合条件，您是否愿意参与长期护理保险

非常愿意
比较愿意
不确定，需要进一步了解
不太愿意
完全不愿意

Q17:您认为当前养老服务存在的最主要问题是哪些（可多选）

服务价格过高
服务人员专业水平差
服务项目不全，无法满足需求
养老机构床位紧张，排队时间长
服务不规范，没有质量标准
偏远地区难以获得优质养老服务
对老年人隐私保护不到位
暂时没有发现明显问题

Q18:您未来更倾向于选择哪种养老方式

居家由子女赡养
居家+社区上门养老服务
居家聘请专业护工
入住公立养老机构
入住民办养老机构
入住高端养老社区
抱团养老
其他

Q19:您向他人推荐本地现有养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分强烈推荐）

选项1

Q20:您对发展养老服务还有哪些其他的需求或建议？

填空1
养老服务需求与现状调研问卷
介绍
本模板旨在提供全面的养老服务需求与现状调研解决方案。帮助您收集服务偏好、评估支付能力、分析社区设施，适合政府民政部门、养老机构及社区组织优化服务供给与政策制定。
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养老服务 社区养老 支付意愿
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