社区养老服务居民调查问卷

您好！为了了解本社区居民对养老服务的需求与满意度，优化社区养老服务建设，我们开展本次调查。本次调查为匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

40岁以下

41-59岁

60-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

与子女同住

仅与配偶同住

独居

居住在养老机构

Q4:您的子女数量是

无子女

1个

2个

3个及以上

Q5:您子女探望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每三个月至少一次

半年及以上一次

Q6:您目前的身体健康状况如何

非常健康，可完全自理

基本健康，偶尔需要帮助

体弱多病，部分需要照顾

行动不便，完全需要他人照顾

Q7:您是否听说过本社区提供的养老服务

非常了解

听说过但不太清楚内容

完全没听说过

Q8:您/您家中老人目前已经使用过哪些社区养老服务

上门助浴服务

上门打扫卫生服务

助餐配餐服务

日常健康监测

社区体检义诊

休闲文娱活动

精神关怀聊天服务

短期托养照护

从未使用过任何社区养老服务

Q9:您对目前本社区已有的养老服务整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您是否有长期居家养老的需求

已经在享受居家养老服务，需求迫切

有需求，暂时还未使用服务

暂时没有需求

完全没有需求

Q11:如果社区提供上门助餐服务，您是否愿意使用

非常愿意，日常做饭很不方便

愿意尝试

不确定，要看价格和口味

不愿意，自己做饭更合适

Q12:您能接受的社区助餐单次价格范围是

10元以内

11-15元

16-20元

20元以上

Q13:如果社区提供上门护理服务，您是否愿意使用

非常愿意，日常护理需求大

愿意尝试

不确定，要看服务专业性和价格

不愿意

Q14:您认为当前社区养老服务最大的问题是什么

服务项目太少，无法满足需求

服务人员专业度不够

服务价格太高

服务宣传不到位，找不到申请渠道

目前没有明显问题

Q15:您认为社区最需要增加哪些养老服务设施

老年食堂/助餐点

社区医疗卫生站

老年活动中心

室外健身休闲区域

老年日间照料中心

无障碍改造设施

Q16:您最希望社区增加哪方面的养老服务

生活照料类（助浴、助洁、助行）

健康医疗类（慢病管理、上门问诊）

精神文化类（老年大学、兴趣活动）

安全保障类（紧急呼叫、定期探访）

法律咨询与维权服务

Q17:如果参加社区组织的老年兴趣活动，您更倾向于什么时间段

周一到周五上午

周一到周五下午

周末上午

周末下午

Q18:您能接受社区养老服务的月均花费大概是多少

500元以内

501-1000元

1001-2000元

2000元以上

Q19:您目前养老费用的主要来源是

自己的退休金/养老金

子女提供

政府补贴/低保

其他收入

Q20:您是通过什么渠道了解社区养老服务信息的

社区公告栏通知

居委会工作人员告知

子女/邻居介绍

社区公众号/微信群

从未获取过相关信息

Q21:您认为目前社区养老服务的预约和申请流程是否简便

非常简便

比较简便

比较复杂，流程繁琐

没有申请过不清楚

Q22:您向有需求的邻居推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q23:您对优化本社区养老服务还有哪些其他建议

填空1

社区养老服务居民调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区养老服务需求与满意度的标准化调研解决方案。帮助您评估服务使用情况、分析居民需求偏好、收集优化建议，适合社区居委会、民政部门和养老服务机构精准提升服务质量与资源配置。

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