社区养老服务需求调研问卷

您好！我们正在开展社区养老服务相关调研，旨在了解社区居民对养老服务的实际需求，优化社区养老服务供给。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

40岁及以下

41-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的居住状态

与配偶共同居住

与子女及家人同住

独居

养老机构居住

Q4:您的身体状况整体如何

非常好，完全可以自理

比较好，基本可以自理

一般，部分日常活动需要帮助

较差，大部分日常活动需要专人照料

Q5:您目前是否有固定的养老收入来源

有，足够覆盖日常及养老开支

有，但仅能覆盖基本生活开支

没有，主要依靠子女供养

没有，其他来源

Q6:您目前已经享受到哪些社区养老服务

社区日间照料中心服务

社区上门助浴服务

社区上门清洁打扫服务

社区健康义诊/体检

社区助餐/配餐服务

社区康复护理服务

社区老年文化娱乐活动

紧急呼叫救援服务

法律咨询服务

暂未享受过任何社区养老服务

Q7:您对当前居住地社区提供的养老服务整体满意度如何

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚，没接触过

Q8:您是否有接受社区上门养老服务的需求

已经在使用，需求较大

目前不需要，但未来有需求计划

有需求但暂时无法承担费用

完全没有需求

Q9:如果选择上门养老服务，您更需要哪些类型的服务

上门助餐服务

上门清洁护理

上门助浴

陪同就医取药

康复护理

健康监测

精神陪伴/聊天疏导

维修家事服务

Q10:对于社区提供的助餐服务，您能接受的人均单餐价格范围是

10元以内

11-15元

16-20元

21-30元

30元以上

不需要助餐服务

Q11:您是否希望社区增加老年文化娱乐类活动（如书法、棋牌、老年大学课程等）

非常希望，自己会积极参与

希望，丰富社区老人生活挺好

无所谓

不希望，没这方面需求

Q12:您了解目前国家和地方推出的社区养老相关补贴政策吗

非常了解

略有耳闻，但不清楚具体内容

完全不了解

Q13:您认为当前社区养老服务最突出的问题是什么

服务种类太少，满足不了需求

服务人员专业水平不够

收费太高，承担不起

地理位置太远，前往不便

宣传不到位，不知道有这些服务

设施设备老旧不完善

Q14:您对社区养老服务设施便利性的打分（1分非常不便利，5分非常便利）

分数

标签

Q15:如果社区推出智慧养老设备（如一键呼叫、定位手环、健康监测设备），您是否愿意使用

愿意，会主动申请使用

可以试试，但需要有人教怎么用

不愿意，不会使用智能设备

不愿意，不需要这类设备

Q16:如果需要付费购买社区养老服务，您每月能接受的费用范围是

1000元以内

1001-2000元

2001-3000元

3001-5000元

5000元以上

暂时没有付费计划

Q17:您更倾向于哪种方式获取社区养老服务相关信息

社区公告/宣传栏

社区工作人员上门通知

子女/亲戚告知

微信公众号等网络渠道

电视报纸

不关注这类信息

Q18:您认为社区养老和机构养老哪个更符合您的养老需求

社区养老，住在自己家更方便舒心

机构养老，专业照料更放心

需要结合，平时社区养老，特殊情况去机构

还没有考虑过这个问题

Q19:您认为社区养老服务应该优先完善哪些方面

增加服务项目种类

降低服务收费价格

提升服务人员专业能力

完善社区养老配套设施

增加服务供给名额

加强政策宣传普及

Q20:您未来1-3年是否有明确使用社区养老服务的计划

已经确定会使用

大概率会使用

不确定，看情况

大概率不会使用

肯定不会使用

Q21:您对发展社区养老服务还有哪些其他的需求或建议

填空1

社区养老服务需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区养老服务需求调研的标准化解决方案。帮助您了解服务需求、评估支付意愿、分析服务偏好，适合社区管理者、民政部门和养老服务机构优化养老服务供给体系。

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