社区养老服务需求问卷调查

您好！为了解社区老年居民的养老服务需求，更好地优化社区养老服务供给，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

住在养老机构

Q4:您的身体状况整体如何

非常好，能完全自理

比较好，基本能自理

一般，部分生活需要协助

较差，大部分生活需要专人照料

Q5:您当前是否有固定的常用就医渠道

有，社区医院/卫生服务中心

有，二三级大型医院

有，私人诊所

没有固定就医渠道

Q6:您目前日常出行主要依靠什么方式（可多选）

步行

自行车/电动车

公共交通工具

子女家属接送

出租车/网约车

社区接送车辆

Q7:您目前每月的总收入大概是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001元及以上

Q8:您是否了解当前社区提供的养老服务项目

非常了解

了解一部分

听说过但不太清楚

完全不知道

Q9:您目前已经在使用的社区养老服务有哪些（可多选）

社区日间照料中心

上门助浴服务

上门保洁服务

助餐配餐服务

健康体检/问诊

文化娱乐活动

紧急救援服务

都没有使用过

Q10:您认为自己目前最需要的生活照料类服务是哪些（可多选）

上门助餐

上门清洁

上门助浴

衣物清洗

理发剪发

代购代办

陪同出行

都不需要

Q11:您认为自己目前最需要的健康护理类服务是哪些（可多选）

定期上门健康监测

社区健康讲座

上门诊疗护理

慢性病管理咨询

康复理疗服务

中医问诊调理

都不需要

Q12:您感兴趣的社区精神文化类服务有哪些（可多选）

老年大学/兴趣课程

棋牌娱乐活动

健身广场舞

书画摄影活动

外出游览活动

节日社区聚会

都不需要

Q13:您认为自己需要的安全保障类服务是哪些（可多选）

居家上门安全排查

安装紧急呼叫装置

定期上门探访慰问

防诈骗知识宣传

都不需要

Q14:如果社区提供有偿养老服务，您能接受每月的服务支出范围是

500元以内

501-1000元

1001-2000元

2000元以上

暂时不考虑购买有偿服务

Q15:您更倾向于选择哪种形式的养老服务

纯免费公益服务

政府补贴+个人承担部分费用

完全市场化有偿服务

都可以

Q16:您希望社区养老服务的提供时间是

工作日白天

周末及节假日白天

每天都需要

随叫随到的预约制

没有特殊要求

Q17:您对当前社区已有的养老服务整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q18:您是否愿意让社区工作人员上门了解您的养老需求

非常愿意

愿意

无所谓

不愿意

非常不愿意

Q19:您对社区发展养老服务还有哪些其他的需求或建议

填空1

社区养老服务需求问卷调查

介绍

本模板旨在提供全面的社区养老服务需求调研解决方案。帮助您了解服务需求、评估使用现状、分析支付偏好，适合社区管理机构、养老服务机构及政府部门开展精准的养老服务规划与优化。

标签

关于

2周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

社区养老服务需求问卷调查

相关推荐