社区老年助浴服务需求调查问卷

您好！为了解社区老年群体对助浴服务的需求，优化社区助浴服务供给，我们开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

住在养老机构

Q4:您的身体活动能力属于以下哪种情况

完全自主活动，无需协助

部分活动需要协助，行走或起身需要搀扶

长期卧床，基本无法自主活动

Q5:您目前洗澡是否需要他人协助

完全可以自主洗澡，不需要协助

部分步骤需要协助

完全无法自主洗澡，全程需要协助

Q6:您日常洗澡主要在哪里进行

自家卫生间

公共澡堂

子女家中浴室

其他

Q7:您目前自主洗澡过程中遇到的最大问题是

地面滑容易摔倒

水温不好调节

弯腰、抬手等动作困难

浴室空间狭小转身不方便

没有明显问题

Q8:您洗澡时遇到过以下哪些安全问题

滑倒摔伤

水温不适引发感冒

低血糖头晕

心肌不适

从未遇到过安全问题

Q9:您是否听说过社区提供的上门助浴服务

从未听说过

听说过但不了解具体内容

了解基本内容

已经体验过

Q10:您如果有需求，是否愿意接受社区提供的老年助浴服务

非常愿意

愿意尝试

不确定，看情况

不愿意

Q11:如果选择社区助浴服务，您更偏好哪种形式

社区固定助浴站点上门接浴

助浴工作人员上门到家中服务

社区固定助浴站点自助+协助浴

Q12:您希望助浴服务多久安排一次

每周1次

每两周1次

每月1次

根据需求预约，不固定频次

Q13:您偏好哪个时间段的助浴服务

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

Q14:您认为一次合格的社区助浴服务需要包含哪些内容

提前血压心率检测

防滑设施布置

全程一对一协助

浴室温度调节

浴后吹干整理

垃圾清理带走

浴后身体状况观察

Q15:您能接受单次社区助浴服务的价格范围是

30元以内

30-50元

50-100元

100元以上

Q16:您认为社区助浴服务最需要保障的方面是

服务人员的专业资质

消毒卫生达标

全程隐私保护

安全风险保障

价格合理

Q17:您是否担心助浴服务过程中的隐私暴露问题

非常担心

比较担心

不太担心

完全不担心

Q18:如果您需要助浴服务，对服务人员性别有要求吗

必须同性服务人员

优先同性，没有也可以接受

没有要求，都可以

Q19:您对社区开设老年助浴服务的期待程度打多少分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q20:您不愿意接受社区助浴服务的原因可能有哪些

可以自己洗澡不需要

不习惯外人帮忙洗澡

觉得价格太贵

担心卫生不达标

担心安全没有保障

不好意思麻烦别人

Q21:您目前的洗澡频率大概是

每天一次

每2-3天一次

每周一次

半个月一次

一个月及以上一次

Q22:冬季气温较低时，您是否能够保证正常洗澡频率

完全可以，家中取暖条件好

很难保证，家中太冷不想洗

减少洗澡次数

Q23:您对社区老年助浴服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

社区老年助浴服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供对社区老年群体助浴服务需求的深度调研方案。帮助您精准评估服务缺口、识别安全风险、分析价格接受度，适合社区、养老机构及政府部门优化助老服务资源配置。

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