社区养老驿站服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区老年居民对养老驿站服务的需求，优化驿站的服务内容与质量，我们开展本次调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住情况

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

其他

Q4:您是否知道本社区设有养老驿站

知道，并且去过

知道，但从来没去过

不知道

Q5:您目前是否使用过社区养老驿站的服务

正在长期使用

偶尔使用过

从来没有使用过

Q6:您日常出行存在哪些困难

完全可以独立出行

短距离出行可以，长距离需要陪同

出门需要借助轮椅/拐杖等辅助工具

基本无法出门，需要他人上门照料

Q7:您是否需要助餐服务（比如驿站提供午餐配送、堂食）

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q8:如果有助餐服务，您希望包含哪些内容

日常一日三餐配送上门

驿站堂食就餐

节日特色餐食

针对慢病人群的定制餐（如低糖、低盐餐）

Q9:您是否需要上门清洁服务（居家打扫、洗衣晒被等）

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q10:您是否需要上门助浴服务

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q11:您是否需要日常代购服务（代买药品、日用品等）

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q12:您是否有基础健康监测的需求（如测血压、测血糖、心率监测）

非常需要，希望每周都能测

有需求，每月测1-2次即可

偶尔有需求

不需要

Q13:您是否需要家庭医生上门问诊服务

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q14:您是否需要用药提醒、协助管理药品的服务

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q15:您是否需要康复护理相关的服务（如术后康复指导、肢体功能训练）

非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q16:您希望社区养老驿站提供哪些文化娱乐活动

书法/绘画类兴趣班

唱歌/戏曲类活动

棋牌类活动

健康养生知识讲座

适老化智能设备使用培训（如用智能手机、网购）

户外近郊游览活动

Q17:您是否需要精神慰藉服务（比如定期聊天探访、心理疏导）

非常需要，希望每周都能有人上门聊天

偶尔有需求，半个月一次即可

暂时不需要

完全不需要

Q18:您家里是否安装了紧急呼叫装置

已经安装，并且是社区养老驿站提供的

已经自行安装

还没有安装，有安装需求

还没有安装，也没有需求

Q19:如果驿站提供长期陪伴照护服务，您是否有需求

非常需要，目前正需要专业照护

未来可能有需求

没有需求

Q20:您能够接受的养老服务收费方式是

按次收费，每次服务单独结算

按月收费，购买月度服务套餐

按项目打包收费，一次性购买固定次数服务

希望全部由政府补贴，不个人付费

Q21:您每月能够承担的社区养老服务费用大概是

100元以内

100-300元

300-500元

500-1000元

1000元以上

Q22:您获取养老服务信息的主要渠道是

社区工作人员通知

子女晚辈告知

养老驿站的宣传材料

邻居朋友介绍

电视/广播

微信公众号等线上渠道

Q23:您对目前本社区养老驿站服务的整体满意度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q24:您对社区养老驿站还有哪些其他的服务需求或改进建议？

填空1

社区养老驿站服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区养老驿站服务需求的标准化调研方案。帮助您评估助餐助浴需求、分析健康监测意愿、了解文娱活动偏好，适合社区管理者及养老机构优化服务供给。

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社区养老驿站服务需求调查问卷

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