社区独居老人生活状况与关怀需求调查问卷

尊敬的社区长辈，您好！为了更好地了解独居老人的生活需求，提升我们社区的关怀服务质量，我们开展了本次调查。本次调查为匿名形式，所有信息仅用于服务优化，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄范围是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您独居生活的时长是

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q4:您目前的居住房屋类型是

自有产权房

公租房/廉租房

子女房产

其他

Q5:您当前的身体整体状况如何

非常好，基本不生病

比较好，只有小毛病

一般，有慢性疾病需要长期服药

比较差，行动或生活自理有困难

很差，需要专人日常照料

Q6:您目前身患哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节类疾病

呼吸系统疾病

肠胃疾病

无慢性疾病

其他

Q7:您日常出行是否方便

完全可以独立自由出行

需要借助辅助工具（拐杖轮椅等）出行

只能在小区内短距离出行

基本无法出门，只能在家活动

Q8:您日常生活料理主要由谁完成

完全自理

社区志愿者定期帮忙

钟点工/护工上门协助

远居子女定期过来帮忙

其他

Q9:您平均每月的可支配收入大约是

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6000元以上

Q10:您的收入是否能够覆盖您日常的生活和医疗支出

完全足够，还有结余

基本刚好覆盖

略有不足，需要子女补贴

缺口较大，生活比较拮据

Q11:您日常主要的购物采购方式是（可多选）

自己去线下超市/菜市场购买

子女线上或线下帮忙采购

社区团购配送到家

社区志愿者帮忙代买

其他

Q12:您用餐主要的方式是

自己做饭

社区老年食堂就餐/配送到家

预制食品加热即食

子女定期上门做饭备好一周餐食

其他

Q13:您遇到紧急情况时，是否能第一时间联系到可提供帮助的人

完全可以，手机存了紧急联系人一键就能呼叫

可以，但需要自己拨出电话联系

不太确定，害怕没人及时接到电话

没办法及时联系到任何人

Q14:子女看望您的频率大约是

每周至少一次

每半个月一次

每个月一次

两三个月一次

半年及以上才来看望一次

无子女

Q15:您和子女/亲友日常联系的频率是

每天都会联系

每周2-3次

每周一次

每个月1-2次

很少联系

Q16:您平时感觉到孤独的频率是

几乎不会感到孤独

偶尔会感到孤独

经常感到孤独

几乎一直都感到孤独

Q17:您日常的休闲娱乐活动有哪些（可多选）

看电视/听广播

下棋/打牌/广场舞

看书读报

社区老年活动中心活动

养花种草/养宠物

上网刷视频/聊天

基本没有休闲活动

其他

Q18:您是否参与过社区组织的老年活动

经常参加

偶尔参加

听说过但没参加过

从来没听说过社区有这类活动

Q19:您对当前社区提供的独居老人关怀服务是否了解

非常了解

了解一些

听说过但不太清楚内容

完全不了解

Q20:您目前已经享受过社区提供的哪些关怀服务（可多选）

定期上门探望慰问

免费健康体检/义诊

上门家政清洁服务

助餐配送服务

节日慰问礼品

应急呼叫设备安装

医疗陪护服务

从未享受过任何社区关怀服务

其他

Q21:请您对目前社区提供的独居老人关怀服务整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q22:您认为目前社区关怀服务最需要改善的方面是（可多选）

服务响应速度太慢

服务种类太少不能满足需求

服务人员不够专业

服务频率太低，很久才来一次

宣传不到位，不知道有这些服务

没有需要改善的地方

其他

Q23:您最希望社区增加哪方面的独居老人关怀服务（可多选）

定期免费上门健康检查

日常上门陪伴聊天

上门理发/洗浴等生活照料服务

便宜便捷的助餐配送

紧急呼叫帮扶服务

智能手机使用教学

更多适合老年人的文化娱乐活动

免费法律咨询服务

心理疏导服务

其他

Q24:如果社区推出付费的上门照料服务，您是否愿意接受

愿意接受价格合适的服务

愿意尝试，先体验看看效果

不愿意，付费接受不了

不确定，要看具体服务内容和价格

Q25:您是否能够熟练使用智能手机获取信息和联系他人

完全可以熟练使用

只会用基础的打电话、发微信功能

只会简单操作，复杂功能不会用

完全不会使用智能手机

没有使用智能手机

Q26:您对社区做好独居老人关怀服务还有什么其他的需求或建议

填空1

社区独居老人生活状况与关怀需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区独居老人生活状况与关怀需求的标准化调研工具。帮助您了解健康状况、评估生活需求、分析服务满意度，适合社区工作者、民政部门和公益组织优化养老服务政策与资源配置。

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