社区独居老人帮扶需求调查问卷

尊敬的社区长辈，您好！为了更好地了解独居老人的生活需求，优化社区帮扶服务，我们开展本次调查。问卷仅用于调研分析，信息会严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您独居的时长是

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q3:您目前的身体状况整体如何

很好，基本不生病

一般，有慢性疾病需要调理

较差，行动或生活自理有不便

很差，需要长期有人照料

Q4:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节/骨骼疾病

呼吸系统疾病

眼部疾病

没有慢性疾病

其他

Q5:您的日常生活自理能力情况是

完全可以自理

大部分可以自理，偶尔需要帮助

部分自理，经常需要帮助

完全无法自理，需要专人照料

Q6:您日常出门活动的频率是

每天都出门

一周3-5次

一周1-2次

基本不出门

Q7:您日常出门主要做什么（可多选）

买菜购物

散步健身

社区活动交友

就医取药

其他

Q8:您每月的收入能覆盖日常生活支出吗

完全可以，还有结余

基本可以覆盖

有点紧张，勉强够用

不够，需要子女补贴

Q9:您目前日常购物主要通过什么方式（可多选）

自己去线下菜市场/超市

社区团购配送到家

子女帮忙买好送过来

社区志愿者帮忙采购

线上平台下单配送

Q10:您生病的时候一般如何处理

自己去医院看病取药

电话联系子女送自己去

联系社区工作人员帮忙

自己在家吃点药扛过去

有家庭医生上门问诊

Q11:您目前最需要的生活帮扶服务是哪些（可多选）

日常代买生活用品/药品

上门打扫家居卫生

上门洗衣做饭

定期上门探访陪伴

陪同就医

应急呼叫帮扶

理发、修家电等便民服务

Q12:您希望社区帮扶人员上门探访的频率是

每周1次

每两周1次

每月1次

只有我有需求时再上门

不需要上门探访

Q13:您日常遇到紧急情况时，能否及时联系到可以帮助您的人

可以，随时能联系到

大部分时候可以，偶尔联系不上

不太能，经常联系不上

完全找不到人帮忙

Q14:您是否知道社区有针对独居老人的帮扶服务

知道，比较了解相关内容

听说过，但不清楚具体内容

完全不知道有相关服务

Q15:您之前是否接受过社区提供的独居老人帮扶服务

经常接受

偶尔接受过

从来没接受过

Q16:您对以往接受过的社区帮扶服务的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q17:您日常主要的休闲娱乐活动是哪些（可多选）

看电视/听广播

看书读报

下棋/打牌

社区广场舞/健身

养花鸟鱼虫

和邻居聊天

没有特别的休闲活动

Q18:您平时会感觉到孤独吗

经常感到孤独

偶尔会觉得孤独

很少感到孤独

从来不会觉得孤独

Q19:您希望社区提供哪些精神文化相关的服务（可多选）

组织适合老人的集体活动

提供免费读书看报的场所

开展老年兴趣课程（书法/舞蹈等）

安排志愿者聊天陪伴

节日上门慰问

不需要相关服务

Q20:您家中是否安装了针对独居老人的应急呼叫装置

已经安装，并且会使用

已经安装，但不会用

没有安装，但有需求

没有安装，也不需要

Q21:您是否愿意参加社区组织的免费健康体检活动

非常愿意

可以参加，看时间安排

不太想去

完全不愿意

Q22:您是否有使用智能手机的困难

完全不会用，所有操作都需要帮助

只会用基础功能（打电话、发微信）

大部分功能都会用，没有困难

没有使用智能手机

Q23:您如果使用手机，最需要哪方面的帮助（可多选）

教我视频通话

教我线上挂号缴费

识别诈骗信息

连接使用无线网络

不需要帮助

Q24:您对社区开展独居老人帮扶工作还有哪些其他的需求或建议

填空1

社区独居老人帮扶需求调查问卷

介绍

本模板旨在系统收集与分析独居老人的生活与帮扶需求。帮助您评估健康状况、了解生活服务缺口、规划精准帮扶方案，适合社区、公益组织和政府部门用于优化为老服务体系。

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