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多囊女生健康评估问卷

亲爱的姐妹，为了更好制定个性化食谱，请花5分钟左右的时间，填写本次问卷。你提供的而信息越详细，营养师越能了解实际情况。也能给出针对性建议。所有信息仅用于调理服务，会严格保密哦~

Q1:姓名

填空1

Q2:年龄（岁）

填空1

Q3:体重（kg）

填空1

Q4:腰围（厘米）

填空1

Q5:最近1年体重变化

基本稳定（上下浮动＜2kg）
缓慢增加（增加2-5kg）
快速增加(增加5kg以上)
缓慢减少（减少2-5kg)
快速减少（减少5kg以上）

Q6:多囊确诊时间（如：2025年 5月）

填空1

Q7:除了多囊，是否伴随其他疾病？（可多选）

糖尿病/糖耐受损
高血压
甲状腺疾病（如甲减/甲亢/桥本）
脂肪肝
高尿酸血症/痛风
血脂异常（如高胆固醇/高甘油三酯）
其他（请注明）
无（选此项请勿勾选其他选项）

Q8:上次月经日期（比如：2026.3.26）

填空1

Q9:现在月经大概多久来一次？（如果不规律，可以具体填写）

填空1

Q10:目前的月经情况符合哪些描述？（可多选）

月经周期极不规律 / 经常闭经（超过2个月不来月经）
淋漓不尽（经期超过7天仍不干净）
月经量偏少
月经量偏多
痛经（轻度）
痛经（中度）
痛经（重度）
经血伴随大量血块
经前乳房胀痛明显
经期或经前水肿严重
月经已正常规律（目前无明显上述不适）

Q11:目前身体情况（可多选）

脱发（头顶稀疏、发际线后移、头皮出油多）
长痘（近期有发炎性痘痘/痤疮）
皮肤/头皮出油严重
多毛（唇周、下巴、乳晕、大腿内侧等体毛较浓密）
黑棘皮（颈后、腋下、腹部沟等皮肤发黑粗糙）
容易饿（刚吃完没多久就感到饥饿）
饭后容易困/头晕/乏力（餐后嗜睡明显）
体重主要堆在腹部（典型的“苹果型”身材）
手脚冰凉（基础代谢偏低/末梢循环较差）
晨起脸肿/下午腿肿（易水肿体质）
其他（注明情况）
无以上不适情况

Q12:请描述最近一天的饮食（越详细越好，包括食物种类和大概份量）

早餐
上午加餐
午餐
下午加餐
晚餐
宵夜

Q13:饮品（一天都喝什么）

填空1

Q14:日常饮食习惯（可多选）

口味偏重（咸/辣/油）
爱吃甜食）蛋糕/奶茶/糖果/巧克力等）
爱喝饮料，奶茶
喜欢吃肉
不爱吃蔬菜
喜欢吃水果
爱吃零食（薯片/饼干/坚果等）
经常吃宵夜
不吃主食/主食吃的很少
素食
喜欢吃精制米面（白米饭/白面包/面条）

Q15:日常饮食节律（可多选）

三餐规律，定时定量
饥一顿饱一顿，经常跳过某一餐
经常选择不吃早餐
暴饮暴食，偶尔吃很多
吃饭速度快
经常边看手机/电视吃饭

Q16:日常都是在哪里吃饭？

主要自己在家做
外卖、外食为主
吃食堂
应酬多，经常在外聚餐
其他

Q17:目前有在服用处方药物，或者日常会吃营养补充剂吗？（请如实填写具体名称，如果没有服用任何药物和补剂，请填写“无”）

填空1

Q18:本次调理期间，能创造条件自己做饭，带饭嘛？

可以
尽量
不行

Q19:最近一个月情绪状态（可多选）

焦虑
抑郁，提不起劲
烦躁易怒，一点就着
容易疲惫、没精神
心情很平和
其他

Q20:日常学习/ 生活压力情况

压力很小，比较轻松
压力一般，偶尔紧张
压力较大，经常焦虑
压力很大，难以承受

Q21:关于睡眠，以下哪些描述符合你的情况？

15分钟内睡着
15 - 30分钟内睡着
30 - 60分钟内睡着
失眠，久久不能入睡

Q22:关于睡觉质量，以下哪些情况符合你的情况？

睡得很香，起来精神饱满
一般般，不差但也不好
很糟糕，睡醒很累

Q23:通常的睡眠连续性如何？

一觉到天亮，极少中途醒来
偶尔醒来（1-2次），但能很快继续入睡
经常醒来（3次及以上），或醒后难以入睡
经常过早醒来（早醒），且无法再睡

Q24:每天入睡时间

22:30 之前（早睡型，作息规律）
22:30 - 23:30 之间（正常作息）
23:30 - 00:30 之间（较晚入睡）
00:30 - 02:00 之间（严重晚睡）
02:00 之后（长期熬夜）

Q25:运动习惯

几乎不运动
1-2次/周
3-4次/周
5次以上/周

Q26:运动类型

有氧运动（快走、跑步、跳绳、跳操、骑行等）
抗阻训练（力量举、弹力带、哑铃、器械训练等）
柔韧性练习（瑜伽、普拉提、拉伸等）
高强度间歇训练（HIIT、燃脂搏击、战绳等）
目前基本没有运动习惯

Q27:排便频率

每天排便1-2次
每天排便3次以上
2-3天排便一次
3天以上排便一次

Q28:是否经常有以下消化消化问题 (可多选)

经常腹胀/早饱感
放屁多且臭（或频繁嗳气/打嗝）
反酸/烧心
胃痛/胃部隐痛
吃某些食物后拉肚子
便秘（或排便不畅）
无明显不适

Q29:日常是否需要久坐

是，每天坐8小时以上
是，每天坐6-8小时
否，经常走动/站立

Q30:您是否对以下食材过敏？（可多选）

无
海鲜类（如虾、蟹、贝类等）
乳制品（如牛奶、奶酪、黄油等）
坚果类（如花生、核桃、杏仁等）
麸质类（如小麦、大麦、黑麦等）
芒果、菠萝等易致敏水果
辛辣刺激类食物
其他（请具体写出）

Q31:日常是否有哪些不爱吃的食物，请具体写出

填空1

Q32:对本次多囊调理服务的期待或者最想要收获？

填空1
多囊女生健康评估问卷
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