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社区助老上门服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解本社区助老上门服务的需求现状，优化社区助老服务质量，我们开展本次问卷调查。问卷填写仅需5-8分钟，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

18-44岁
45-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上

Q2:您的性别是

男
女

Q3:您目前的居住情况是

独居
仅与配偶同住
与子女/其他晚辈同住
住在养老机构

Q4:您的子女看望您的频率是

几乎每天
每周1-3次
每月1-3次
每季度1-2次
半年及以上1次
无子女

Q5:您的自理能力情况是

完全自理
半自理，部分日常活动需要帮助
完全不能自理，大部分日常活动需要帮助

Q6:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
认知类疾病
无慢性疾病
其他

Q7:您是否了解本社区提供的助老上门服务项目

完全不了解
听说过，但不清楚具体内容
了解部分项目
非常清楚全部项目

Q8:您本人是否使用过本社区的助老上门服务

经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全不知道所以没使用过

Q9:如果您使用过助老上门服务，您使用过哪些类型的服务（可多选）

生活照料类（清洁打扫、洗衣助餐等）
医疗护理类（测血压血糖、换药、康复护理等）
助行助购类（帮忙代买、陪同就医等）
精神关怀类（聊天陪伴、心理疏导等）
应急救援类
从未使用过任何上门服务
其他

Q10:您对已经享受过的助老上门服务整体是否满意

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未享受过服务不做评价

Q11:您对社区助老上门服务工作人员的服务态度打几分（1分最差，5分最好）

分数
标签

Q12:您对社区助老上门服务的响应速度打几分（1分最差，5分最好）

分数
标签

Q13:您对社区助老上门服务的收费合理性打几分（1分最差，5分最好）

分数
标签

Q14:您能接受的单次上门服务收费范围是

10元以内
11-30元
31-50元
51-100元
100元以上
希望完全免费

Q15:您认为您目前最需要哪类助老上门服务（可多选）

上门助浴理发清洁等生活照料服务
日常健康监测、慢病管理等基础医疗服务
上门理发、修脚等个性化生活服务
代购代办、陪同取药就医服务
聊天陪伴、节日慰问等精神关怀服务
适老化改造上门评估与安装服务
紧急呼叫与上门救援服务
文化娱乐活动上门组织服务
法律咨询、政策解读服务
暂时没有需求
其他

Q16:您希望助老上门服务的上门频率是

每天1次
每周2-3次
每周1次
每两周1次
每月1-2次
按需预约即可，不需要固定频率

Q17:您更偏好哪个时间段的上门服务

工作日上午（9:00-12:00）
工作日下午（14:00-17:00）
周末上午（9:00-12:00）
周末下午（14:00-17:00）
晚上（18:00以后）
没有特别偏好，约到什么时候都可以

Q18:如果推出定制化的助老上门服务包，您是否愿意尝试

非常愿意
愿意尝试
不确定，看收费和内容再决定
不太愿意
完全不愿意

Q19:您获取助老上门服务信息的主要渠道是

社区工作人员通知
小区公告栏
子女晚辈告知
邻居朋友介绍
社区公众号/微信群
其他渠道

Q20:如果需要预约助老上门服务，您更倾向于哪种预约方式

打电话给社区工作人员预约
通过子女帮我线上预约
自己通过微信公众号预约
门口张贴二维码扫码预约
其他方式

Q21:您认为当前社区助老上门服务最主要的问题是（可多选）

服务项目太少，满足不了需求
工作人员专业能力不足
收费太高
预约不方便，响应速度慢
服务时间不灵活
宣传不到位，不知道有服务
服务态度不好
没有发现明显问题
其他

Q22:您对优化本社区助老上门服务还有哪些具体的建议或需求

填空1
社区助老上门服务需求调查问卷
介绍
本模板旨在提供社区助老上门服务需求的精准调研解决方案。帮助您了解服务需求、评估使用现状、收集优化建议，适合社区管理者、民政部门和养老服务机构提升为老服务质量与精准度。
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老年人 需求调查 社区养老
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