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社区居家养老服务社区调查问卷

您好！为了了解本社区居民对社区居家养老服务的需求与使用情况，进一步优化社区养老服务品质，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上

Q2:您的性别是

男
女

Q3:您目前的居住情况是

独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
其他

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好，基本无疾病
较好，有轻微慢性病不影响日常生活
一般，需要长期服药，部分行动受限
较差，行动不便需要专人照料

Q5:您是否知道本社区提供居家养老服务

非常清楚，了解具体服务内容
听说过，但不知道具体有什么服务
完全没听说过

Q6:您目前使用过以下哪些社区居家养老服务

助餐服务（老年食堂/配餐上门）
居家清洁打扫服务
上门护理/健康监测服务
日间托管照料服务
社区老年文化活动
紧急呼叫救援服务
精神慰藉/心理疏导服务
助行/助浴服务
以上都没使用过

Q7:您对目前使用过的社区居家养老服务整体满意度是

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过不评价

Q8:您认为目前社区居家养老服务最需要改善的是哪些方面

服务收费太高
服务人员专业能力不足
服务种类太少不能满足需求
服务预约不便捷
服务响应不及时
上门服务路程太远不方便
没有需要改善的地方

Q9:如果有需要，您最需要以下哪些社区居家养老服务

助餐服务
日常家政清洁服务
定期上门健康检查
常见病咨询/用药指导
康复护理服务
陪同看病取药
紧急救援服务
居家适老化改造
老年精神文化活动
法律维权咨询服务
长期托管照料

Q10:您能接受的社区助餐服务单次收费范围是

10元及以下
11-15元
16-20元
21元及以上
不需要助餐服务

Q11:您需要助餐服务的频率是

每天都需要
每周3-5次
每周1-2次
偶尔需要
完全不需要

Q12:您更倾向于哪种助餐获取方式

到社区老年食堂就餐
配送到家
都可以
不需要助餐服务

Q13:您是否需要定期上门的健康监测服务

非常需要，希望每周1次及以上
需要，每月1-2次就可以
偶尔需要
不需要

Q14:您所在家庭是否有居家适老化改造的需求（比如安装扶手、防滑改造等）

已经完成改造
有需求近期计划改造
有需求暂时不改造
完全没有需求

Q15:您平时参与社区组织的老年文化娱乐活动（如广场舞、书法课、棋牌活动等）的频率是

每周至少3次
每周1-2次
每月1-2次
几乎不参与

Q16:您希望社区新增哪些类型的老年文化活动

兴趣教学类（书法、绘画、智能手机使用等）
健身类（太极、广场舞、健步走等）
社交类（茶话会、老年交友等）
出游类（周边短途游、研学游等）
知识讲座类（健康养生、防诈骗等）
不希望新增，现有活动足够了

Q17:如果您需要居家上门养老服务，能接受的上门时间是

工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
提前预约即可，时间不限

Q18:您获取社区居家养老服务信息的主要渠道是

社区居委会通知公告
子女晚辈告知
邻居朋友介绍
社区微信群
电视/报纸
其他渠道

Q19:您认为当前社区居家养老服务最大的问题是什么

服务价格太贵
服务人员数量不足
服务人员不专业
服务项目太少
预约流程太复杂
暂时没发现问题

Q20:您本人的月收入（含养老金）范围是

2000元以下
2000-3999元
4000-5999元
6000元及以上

Q21:您是否同意，目前社区居家养老服务已经能满足您的基本需求

完全同意
基本同意
不同意
非常不同意

Q22:您向有需要的老人推荐本社区居家养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能推荐，10分非常愿意推荐）

选项1

Q23:您对本社区居家养老服务还有哪些其他的需求或建议

填空1
社区居家养老服务社区调查问卷
介绍
本模板旨在评估社区居家养老服务的需求与使用情况。帮助您了解服务满意度、识别改进方向、优化资源配置，适合社区管理者、民政部门和养老机构提升服务质量。
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居家养老 养老服务 社区调查
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