社区家庭医生签约服务调查问卷

您好！为了解本社区居民对家庭医生签约服务的认知与需求，我们开展本次调查，您的填写对我们优化社区医疗服务非常重要，所有信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您是否知晓本社区开展了家庭医生签约服务？

非常清楚

听说过，但不太了解

完全不知道

Q2:您目前是否已经签约家庭医生？

已经签约

正在考虑，尚未签约

不打算签约

不清楚什么是签约

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q4:您的性别是？

男

女

Q5:您平时在哪里居住？

本社区长期居住

本社区偶尔居住

不在本社区居住，因其他原因来此

Q6:您是否患有慢性疾病？

有，一种慢性病

有，两种及以上慢性病

没有慢性疾病

Q7:您通过哪些渠道了解到家庭医生签约服务？（可多选）

社区医院宣传海报

社区工作人员上门告知

小区业主群/社区公众号

亲友介绍

电视/网络新闻

从未了解过，不知道渠道

Q8:您认为家庭医生签约服务应该包含哪些内容？（可多选）

日常健康咨询

慢性病长期随访管理

常见疾病首诊

上门医疗护理服务

优先预约转诊大医院

健康体检与健康档案管理

儿童保健服务

孕产妇健康管理

老年人健康指导

Q9:如果您还未签约，主要原因是什么？

不知道签约有什么好处

不信任家庭医生的诊疗水平

觉得自己身体好不需要

不知道签约流程

对收费不满意

已经签约，本题不适用

Q10:您更愿意接受哪种家庭医生签约服务形式？

固定1位家庭医生负责本人全周期健康管理

根据需求选择不同专科家庭医生

家庭医生团队上门服务

线上远程咨询即可

Q11:您希望家庭医生多久主动联系您了解健康情况一次？

每月至少一次

每季度一次

每半年一次

每年一次

不需要主动联系，有问题我会找他

Q12:您能接受家庭医生上门服务收取合理服务费吗？

完全可以接受，只要服务好

可以接受，价格不能太高

不能接受，应该免费提供

看具体服务项目再决定

Q13:请您对本社区目前家庭医生签约服务的宣传力度打分（1分非常差，5分非常好）

分数

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Q14:若已签约，请您对目前家庭医生的服务态度打分（1分非常差，5分非常好），未签约可跳过按默认值填写

分数

标签

Q15:若已签约，请您对家庭医生的专业能力打分（1分非常差，5分非常好），未签约可跳过按默认值填写

分数

标签

Q16:您对家庭医生签约服务整体便利性的打分是（1分非常不方便，5分非常方便）

分数

标签

Q17:您认为签约家庭医生后对您就医便利性有什么影响？

就医比以前方便多了

稍微方便一点

没什么变化

反而更麻烦了

没签约不清楚

Q18:您认为当前社区家庭医生签约服务最需要改进的地方有哪些？（可多选）

增加家庭医生数量，减少每人负责的居民数

提高家庭医生专业水平

增加上门服务的频次

降低签约/服务收费

优化线上预约咨询渠道

丰富签约可享受的福利

加强宣传，让更多人了解政策

Q19:您平时更习惯通过什么方式联系家庭医生？

线下到社区医院见面

微信/电话咨询

官方线上医疗平台咨询

不愿意联系家庭医生

Q20:您是否愿意推荐亲友签约本社区的家庭医生？

非常愿意

愿意

无所谓

不愿意

非常不愿意

Q21:您对本社区家庭医生签约服务还有哪些其他的需求或建议？

填空1

社区家庭医生签约服务调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民对家庭医生签约服务认知与需求的标准化调研解决方案。帮助您评估服务知晓度、分析签约意愿、了解居民需求，适合社区卫生服务中心和医疗管理机构优化基层医疗服务体系。

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