社区居家照护需求调查问卷

您好！为了更好地了解本社区居民的居家照护需求，优化社区养老照护服务供给，我们开展本次问卷调查。问卷采取匿名形式，所有数据仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18-40岁

41-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

与其他亲属同住

Q4:您的身体健康状况整体如何

健康，无慢性病

基本健康，患1-2种稳定慢性病

身体较弱，多种慢性病，生活可自理

行动不便，部分生活需要协助

生活完全不能自理

Q5:您目前是否已经接受了居家照护服务

是，长期接受

是，偶尔接受

从未接受，但有需求

从未接受，暂时没有需求

Q6:您目前日常生活中需要协助照护的事项有哪些（可多选）

洗衣、做饭、保洁等家务帮助

代购生活用品、代取药物/快递

陪同外出就医、散步

基础身体护理（如测血压血糖、助浴、理发）

用药提醒、协助服药

康复护理辅助

夜间照护看护照料

不需要任何协助

Q7:您对目前社区已有的居家照护服务满意度如何（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:您能接受的居家照护服务费用每月范围是

300元以内

300-800元

800-1500元

1500-3000元

3000元以上

Q9:您更倾向于选择哪种性质的居家照护服务提供方

社区公立机构提供

正规民办养老机构提供

平台认证的个人照护员

家政公司兼任照护服务

Q10:您希望居家照护服务的频次是（可多选）

每日1次

每周3-5次

每周1-2次

每月2-3次

仅临时/应急需要时呼叫

Q11:您更偏好的服务时间段是

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

全天候可预约

Q12:您希望社区拓展哪些居家照护增值服务（可多选）

紧急呼叫/一键呼救设备安装

适老化居家改造（扶手、防滑等）

精神陪伴/聊天谈心

老年兴趣活动组织

临终关怀护理

认知症照护

针对照护者的喘息服务

Q13:您通过什么渠道了解过本社区的居家照护服务

社区公告/工作人员告知

子女亲友告知

网络/公众号

不了解相关信息

Q14:如果社区开展免费的居家照护需求评估，您是否愿意参与

愿意，希望尽早评估

愿意，但暂时不需要评估

暂时不愿意

完全不愿意

Q15:您认为当前社区居家照护服务最主要的问题是什么

服务价格太高

服务人员不专业

服务项目不全

预约不方便

没有问题

不清楚

Q16:您是否有长期照护保险的相关保障

已经参保

了解但还未参保

不了解长护险政策

不符合参保条件

Q17:您在选择居家照护服务时最看重哪些因素（可多选）

服务人员专业性

服务收费高低

服务响应速度

服务机构口碑

服务内容灵活性

隐私保护程度

Q18:您未来一年内对居家照护服务的需求会不会增加

会明显增加

会小幅增加

基本保持不变

会减少

Q19:您对本社区发展居家照护服务还有哪些其他的意见或建议

填空1

社区居家照护需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民居家照护需求调研的标准化解决方案。帮助您了解服务需求、评估支付意愿、分析服务偏好，适合社区服务机构、养老机构和政府部门优化养老服务供给。

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