养老驿站服务需求调查问卷

您好！我们是本地养老驿站，本次调查旨在了解您对养老服务的实际需求，以便我们更好地为辖区老年朋友提供贴合需求的养老服务，所有数据仅用于服务优化，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅和配偶居住

和子女/晚辈共同居住

居住在养老机构

Q4:您的身体状况如何

身体健康，可完全自理

身体一般，基本能自理

身体较差，部分需要照料

身体很差，完全需要照料

Q5:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q6:您是否听说过咱们辖区的养老驿站

从未听说过

听说过但没去过

去过几次

经常去

Q7:如果养老驿站提供服务，您是否愿意使用

非常愿意

愿意尝试

不确定

暂时不需要

不愿意

Q8:您希望驿站提供哪类助餐服务（可多选）

堂食就餐

每日配餐上门

节假日特殊餐食定制

低糖/低盐等慢性病定制餐

不需求助餐服务

Q9:您能接受的助餐单次套餐价格范围是

10元以内

10-15元

15-20元

20元以上

不考虑助餐服务

Q10:您需要哪类上门照料服务（可多选）

日常清洁打扫

洗衣理发等个人护理

代买代购生活用品

代取药品/快递

夜间临时照料

不需求上门照料服务

Q11:您希望驿站提供哪些健康相关服务（可多选）

免费量血压测血糖

定期健康体检

慢性病健康讲座

中医理疗/按摩

上门康复护理

急救知识培训

不需求健康类服务

Q12:您感兴趣的文化娱乐活动是（可多选）

棋牌活动

书法绘画/手工

广场舞/健身操

戏曲歌唱

智能手机教学

节日主题活动

周边短途游玩

不感兴趣参加活动

Q13:您需要哪些精神关怀类服务（可多选）

定期陪聊谈心

节日慰问探访

亲情视频连线帮助

心理健康咨询

不需求精神关怀服务

Q14:您希望驿站提供哪些便民服务（可多选）

免费测血压/测血糖

缝补衣物

工具借用

代收快递

水电燃气费代缴

手机充电/应急休息区

不需求便民服务

Q15:如果开设老年课堂，您希望的上课频率是

每周一次

每两周一次

每月一次

不感兴趣参加老年课堂

Q16:您一般什么时候方便前往养老驿站参加活动

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

没有固定时间

Q17:您前往养老驿站的便利程度是

步行10分钟以内就能到，很方便

步行15-20分钟，还算方便

需要骑车/坐车，不太方便

路程远，很不方便

Q18:您是否需要驿站提供紧急救助相关服务

非常需要，希望安装应急呼叫装置

有需求，愿意了解相关内容

暂时不需要

完全不需要

Q19:您的子女是否支持您使用养老驿站的服务

非常支持

支持

无所谓

不支持

没有子女

Q20:您目前在养老生活中遇到的最大困难是什么

填空1

Q21:您对咱们养老驿站还有哪些其他的需求或建议

填空1

养老驿站服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在为社区养老驿站提供精准的服务需求调研解决方案。帮助您了解长者生活状况、评估服务偏好、分析价格接受度，适合社区养老机构和政府部门优化养老服务项目与资源配置。

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