社区独居老人关怀服务社区调查问卷

您好！为了更好地了解社区独居老人的生活需求，提升社区独居老人关怀服务质量，我们开展本次调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务优化，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的身份是？

独居老人本人

独居老人家属

社区普通居民

社区服务工作人员

Q2:您的年龄是？

60岁及以下

61-70岁

71-80岁

81岁及以上

Q3:您（或您家中的独居老人）在本社区居住了多久？

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q4:您（或您家中老人）的身体状况如何？

非常好，能完全自理

一般，基本可以自理

较差，部分生活需要协助

很差，完全需要他人照料

Q5:您目前日常需要帮助的生活事项有哪些？

采买生活用品/菜品

料理家务

就医陪同

药品代买

家电维修/设施报修

法律咨询

不需要任何帮助

Q6:您目前日常遇到困难时，第一时间会向谁求助？

社区工作人员

邻居

远亲

朋友

很少求助，自己解决

Q7:您了解本社区目前提供的独居老人关怀服务项目吗？

非常了解

了解一部分

听说过但不清楚内容

完全不知道

Q8:您曾经使用过本社区的哪些独居老人关怀服务？

上门探访服务

健康体检/义诊服务

应急呼叫服务

助餐配餐服务

理发/清洁等便民服务

精神慰藉陪伴服务

文化娱乐活动

从来没有使用过

Q9:您对目前社区提供的独居老人关怀服务整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您认为社区开展独居老人关怀探访的频率多久比较合适？

每周至少一次

每半个月一次

每个月一次

每季度一次

节日探访即可

Q11:您认为独居老人最需要的关怀服务是哪几类？

生活照料类（助餐、助洁、助行等）

健康医疗类（体检、问诊、用药提醒等）

安全保障类（应急呼叫、定期安全排查等）

精神文化类（陪伴聊天、文化活动等）

法律服务类（防诈骗宣传、遗嘱咨询等）

Q12:您是否愿意参与社区组织的独居老人结对陪伴活动？

非常愿意

可以尝试

不愿意

看活动安排再决定

Q13:您认为当前社区独居老人关怀服务最突出的问题是什么？

服务项目太少，满足不了需求

服务人员不专业

服务响应不及时

宣传不到位，不知道有服务

收费不合理

没有明显问题

Q14:您是否能方便快捷地联系到社区负责老人服务的工作人员？

非常方便，联系渠道畅通

基本可以联系上

经常联系不上

不知道该联系谁

Q15:您认为社区是否需要建立独居老人应急呼叫响应系统？

非常需要，可以保障突发情况安全

可有可无

不需要，意义不大

Q16:您是否参加过社区组织的独居老人文化娱乐活动？

经常参加

偶尔参加

听说过但没参加过

从来没有听说过

Q17:您是否希望增加针对独居老人的智能手机使用教学服务（比如视频通话、手机支付、健康码使用等）？

非常希望

有需要但不是必须

不需要

Q18:您认为当前社区助餐配餐服务的定价是否合理？（如没有可跳过）

非常合理

基本合理

偏贵，难以接受

不清楚有没有这项服务

Q19:您是否支持社区发动志愿者参与独居老人关怀服务？

非常支持，能提供更多帮助

支持但要做好管理

不支持，担心人员杂乱不安全

无所谓

Q20:您对社区开展独居老人上门探访服务有什么具体要求或建议？

填空1

Q21:您还希望社区新增哪些针对独居老人的关怀服务？

填空1

社区独居老人关怀服务社区调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区独居老人关怀服务需求调研的标准化解决方案。帮助您了解老人生活需求、评估服务质量、收集改进建议，适合社区、公益组织和政府部门优化养老服务项目。

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