社区居家照护服务需求调查问卷

您好！为了解本社区居民对居家照护服务的实际需求，优化社区养老与照护服务供给，我们开展本次问卷调查。本次问卷采取匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是

18-39岁

40-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

与其他亲属同住

Q4:您的身体状况整体如何

健康，无慢性疾病

一般，患有轻度慢性疾病，生活可自理

较差，患有较严重慢性疾病，行动稍有不便

很差，生活部分不能自理

生活完全不能自理

Q5:您目前是否需要他人提供生活照护帮助

完全不需要

偶尔需要少量帮助

经常需要部分帮助

长期需要全程照护

Q6:您目前日常遇到的生活不便主要有哪些方面

日常家务劳作困难

出行（买菜、就医等）困难

个人清洁打理困难

饮食制作困难

用药管理困难

突发状况无人照应

没有明显不便

Q7:您目前是否已经接受了居家照护服务

正在长期接受专业机构提供的居家照护

偶尔请亲戚朋友帮忙照护

仅使用过钟点工/保姆协助

从未接受过任何照护服务

Q8:如果需要居家照护服务，您最需要以下哪些服务项目

协助洗衣、做饭、打扫卫生等日常家务

协助洗澡、理发、剪指甲等个人清洁护理

协助购药、陪同就医取药等健康协助

上门输液、换药、压疮护理等基础医疗护理

血压血糖监测、健康咨询等健康管理服务

助行、康复训练指导等康复护理服务

聊天陪伴、心理疏导等精神慰藉服务

紧急呼叫、安全监测等应急帮扶服务

Q9:您希望居家照护服务的提供频率是

不需要固定服务，仅按需预约

每周1-2次

每周3-5次

每天1次

每天多次，全天候照护

Q10:您希望居家照护服务安排在什么时间段

工作日白天

工作日晚上

周末及节假日白天

周末及节假日晚上

不分时段，随时需要随时服务

Q11:您能接受的居家照护服务费用（每月）范围是

1000元以内

1000-3000元

3000-5000元

5000-8000元

8000元以上

Q12:您更倾向于通过哪种方式支付居家照护服务费用

完全自理费用

个人承担一部分+医保/社区补贴一部分

长期护理保险支付

子女全额承担

其他方式

Q13:您更信任哪个主体提供的居家照护服务

社区公办的照护服务机构

政府认证的民办照护机构

熟人介绍的个人照护人员

互联网平台的上门照护服务

家政公司提供的延伸照护服务

Q14:您选择居家照护服务时，最看重哪些因素

服务人员专业资质

服务收费价格合理

服务时间灵活可调

服务安全性有保障

服务口碑好

机构离家近，响应速度快

Q15:您是否了解本社区目前提供的居家照护服务相关政策

完全不了解

听说过，但不清楚具体内容

了解基本内容

非常清楚相关政策和申请流程

Q16:如果本社区推出规范化上门居家照护服务，您是否有意愿使用

暂时不需要，未来可能会考虑

有明确需求，近期就会申请使用

不确定，需要了解具体内容后再决定

没有意愿使用，不会考虑

Q17:您认为当前社区居家照护服务存在的主要问题是什么

服务价格太高

服务项目太少，满足不了需求

服务人员不专业，服务质量差

服务不及时，预约不方便

服务安全没有保障

不了解相关信息，不知道怎么申请

目前没有发现明显问题

Q18:您对社区发展居家照护服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

社区居家照护服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区居民居家照护服务需求的标准化调研方案。帮助您了解照护现状、评估服务项目、分析支付意愿，适合社区管理者、养老机构和政府部门优化居家照护服务供给体系。

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