内在重建诊断咨询单

很多人遭遇事业、家庭、身心重大崩塌后，长期内耗失眠、自我否定，无法走出低谷。这份表单用于收集你的情况，便于匹配专属内在重建方案，请根据近3个月自身真实状态填写，完成约3分钟。信息仅用于本次沟通咨询，不会外传，请放心填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:联系方式（微信/电话）

填空1

Q3:身份标签

企业创始人/老板

企业高管

自由创业者

体制内

其他

Q4:崩塌类型（可多选）

事业崩塌

家庭崩塌

身心崩塌

Q5:经历变故后，你是否经常深夜失眠、严重脱发，脑海反复回想痛苦过往无法平复？

长期如此，几乎每晚失眠

偶尔失眠，遇事加重

睡眠基本稳定，很少胡思乱想

Q6:一点小事、一条消息、一张过往的照片就能瞬间击溃你的情绪，长时间陷入低落压抑？

经常出现，很难自我平复

偶尔会被影响，缓一会能好转

情绪稳定，不易被外界牵动

Q7:人前可以维持体面，独处时就被巨大疲惫、空洞无力感包裹？

每次独处都会陷入这种状态

偶尔独处产生强烈空虚感

独处时心态平和，无明显内耗

Q8:时常冒出“我已经垮掉，再也没办法重新站起来”这类自我否定想法？

脑海反复出现，无法摆脱

低谷时会偶尔这样想

对自己仍保有信心，很少消极

Q9:不愿向亲友展露真实困境，害怕他人异样眼光与负面评价？

完全闭口不谈，刻意隐瞒现状

只和极少数人简单提几句

愿意坦然说出自己的处境

Q10:反复纠结“为什么偏偏是我遭遇这一切”，内心始终无法和解释怀？

长期钻牛角尖，找不到内心答案

偶尔会纠结，但能快速释怀

接纳现状，不再反复追问

Q11:经历变故后防备心很重，很难信任身边任何人？

对所有人都充满提防，不敢交心

对陌生人戒备，熟人尚可信任

待人真诚，愿意信任他人

Q12:明知负面想法持续消耗自己，却没有能力自主转念、挣脱内耗？

完全无法调整，深陷负面思维

自己调节效果微弱，容易反复

可以自主梳理情绪，快速转念

Q13:排解情绪只会硬撑、自我开导，没有一套稳定可用的自救方法？

只能硬扛，没有任何调节方式

方法零散，效果时好时坏

拥有成熟稳定的自我疏导方式

Q14:试过倾诉、课程、心理疏导，仅短暂缓解，没过多久就打回原形？

全部试过，治标不治本反复内耗

有轻微改善，但无法长久稳定

过往调节方式能长期稳定状态

Q15:惧怕做事业、人生重大决策，担心再次出错承受巨大损失？

完全不敢做任何关键选择

做决定前极度焦虑犹豫

能够理性判断，从容做选择

Q16:清楚不能一直困在低谷，却完全找不到重新起步的方向？

毫无头绪，看不到任何出路

有模糊想法，但不知道如何行动

目标清晰，知道下一步该怎么做

Q17:您方便做一对一诊断沟通的时间段是？（可多选）

9:00-12:00

14:00-18:00

19:00-21:30

周末全天均可

内在重建诊断咨询单

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