患者体验反馈表

尊敬的患者体验官：感谢您参与本次患者就医体验。为精准洞察不同群体的就医需求，请您基于真实感受，完成以下反馈。

:第一部分：患者基础画像

Q1:体验类型

陪同就医

旁观记录

亲自就诊

Q2:就诊科室

内一科

内二科

内三科

心理行为科

康复医学科

内六科

外一科

外二科

外三科

外五科

外六科

外七科

外八科一区

外八科二区

外九科

外十科

肿瘤科

脑瘫科

骨科

耳鼻咽喉头颈外科

Q3:就诊类型

初诊

复诊

Q4:患者性别

男

女

Q5:患者年龄

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q6:就医场景

门诊

住院

:第二部分：就医环节情绪打分

Q7:请给门诊环节打分

评分

Q8:请给住院环节打分

评分

:第三部分：关键体验（结合第二部分评价完成此部分填写）

Q9:高光时刻（最佳体验环节）第二部分评价最高的环节，为什么？

填空1

Q10:痛点时刻（最差体验环节）第二部分评价最低的环节，为什么？

填空1

Q11:第四部分：金种子（选填）针对上述“痛点时刻”，建议如何改进？

填空1

Q12:您还有哪些宝贵的改进建议？

填空1

Q13:您所在学校

填空1

Q14:体验官姓名

填空1

患者体验反馈表

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