广州市棠下街“双百”社工站兜底性民生服务知情同意书（放弃入户探访）

:一、基本信息

Q1:所属社区

Q2:服务对象姓名

:二、服务告知根据《广州市社工站购买服务项目服务清单（民政领域社会工作）》等文件的要求，社工站需落实“一户一档、一人一案”及动态跟进服务的要求，持续跟进您的生活、健康等情况，按照服务等级要求开展入户探访工作，回应您的服务需求，并为您提供政策咨询、心理疏导、资源链接等民政领域专业社工服务。我们承诺服务全流程遵循自愿及保密原则，严格保护您的个人隐私与合法权益。

Q3:放弃入户探访服务的原因

Q4:后续服务跟进方式

:五、知情同意内容（一）服务对象知情同意本人已完整阅读并充分理解本知情同意书的全部内容，清楚知晓社工站社工入户探访等服务的政策要求、服务内容及放弃入户探访等服务带来的调整，自愿作出放弃入户探访的决定。本人承诺，若后续生活出现困难、突发危机或主动需要社工入户服务，将随时联系社工站工作人员。     （二）社工站承诺本协议签署后，半年内社工站将以上述调整后的方式跟进服务，半年后将进行回访；同时，也将结合日常的动态需求评估情况，与您协商调整，第一时间响应您的需求并及时提供服务。备注：本协议启用前，您与本站所签订的其他同质性协议视为有效。

Q5:签名

Q6:日期