县城老年慢病患者多病共存与多重用药现状调查问卷

尊敬的患者/家属：您好！本问卷旨在了解县城老年慢性病患者的疾病共存情况、用药情况、用药依从性及对临床药师参与慢病管理服务的需求。问卷仅用于科研分析，所有信息严格保密，请根据实际情况填写。调查对象：年龄≥60岁，患有一种或多种慢性疾病，并长期服药的患者。填写方式：患者本人填写，或由家属/调查员协助填写。预计时间：10–15分钟。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60–64岁

65–69岁

70–74岁

75–79岁

≥80岁

Q3:您的居住地

县城城区

乡镇

农村

Q4:您的婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

Q5:您目前主要与谁居住

独居

配偶

子女

配偶和子女

养老机构

其他______

Q6:您的文化程度

未上学

小学

初中

高中/中专

大专及以上

Q7:您的医保类型

城镇职工医保

城乡居民医保

商业保险

自费

其他______

Q8:您每月用于慢性病治疗和购药的费用大约为

＜100元

100–299元

300–499元

500–999元

≥1000元

Q9:您认为目前慢性病治疗费用负担

很轻

较轻

一般

较重

很重

Q10:您目前被医生诊断患有哪些慢性疾病？可多选

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中/脑梗死后遗症

COPD

哮喘

慢性胃炎/胃食管反流

骨关节炎/骨质疏松

慢性肾病

慢性肝病

高脂血症

高尿酸血症/痛风

甲状腺疾病

前列腺疾病

焦虑/抑郁/睡眠障碍

认知功能下降/痴呆

其他______

Q11:您目前患有慢性疾病的种类数

1种

2种

3种

4种

≥5种

Q12:您患慢性病的时间

＜1年

1–5年

6–10年

＞10年

Q13:最近一年内，您是否因慢性病急性加重住院

否

是，1次

是，2次

是，≥3次

Q14:最近一年内，您是否因慢性病急性加重到急诊或门诊紧急就医

否

是，1–2次

是，3–5次

是，＞5次

Q15:您是否定期监测以下指标？可多选

血压

血糖

血脂

肝肾功能

尿酸

心电图

不定期监测

基本不监测

Q16:您认为目前慢性病控制情况如何

很好

较好

一般

较差

很差

不清楚

Q17:您目前每天需要使用几种药物？（本部分药物包括处方药、非处方药、外用药、吸入剂、胰岛素、中成药、中草药及保健品等）

1–2种

3–4种

5–9种

≥10种

Q18:您目前使用的药物类型包括哪些？可多选

降压药

降糖药

调脂药

抗血小板药

抗凝药

胃药

止痛药

安眠药/抗焦虑药

中成药

中草药

保健品

外用药

吸入剂

胰岛素/注射药

其他______

Q19:您是否能准确说出自己正在服用药物的名称和作用

全部能

大部分能

少部分能

基本不能

Q20:您是否会自行购买药物或保健品

从不

偶尔

经常

Q21:您是否会自行停药、减量或加量

从不

偶尔

经常

Q22:您是否曾经重复服用作用相似的药物

否

是

不清楚

Q23:您是否担心药物之间相互作用

不担心

有点担心

比较担心

非常担心

不清楚什么是药物相互作用

Q24:您是否出现过疑似药物不良反应

否

是

不清楚；如是，表现为：头晕

低血压

低血糖

胃痛/胃出血

皮疹

乏力

肝肾功能异常

跌倒

其他______

Q25:最近一年，您是否因药物问题就医或住院

否

是

不清楚

Q26:您是否保存完整的用药清单

有，且经常更新

有，但不完整

没有

Q27:您的药物主要由谁管理

患者本人

配偶

子女

护工

村医/家庭医生

其他______

Q28:您是否使用药盒、提醒器或手机提醒服药

是

否

Q29:您是否有时会忘记服药

从不

偶尔

经常

Q30:当症状好转时，您是否会自行停药

从不

偶尔

经常

Q31:当感觉药物没有效果时，您是否会自行换药或加药

从不

偶尔

经常

Q32:您是否因药费较高而减少用药

从不

偶尔

经常

Q33:您是否因药物种类太多而感到困扰

没有

有一点

比较明显

非常明显

Q34:您是否清楚每种药物的服用时间

全部清楚

大部分清楚

少部分清楚

基本不清楚

Q35:您是否清楚哪些药物需要长期服用，哪些药物可以短期使用

全部清楚

大部分清楚

少部分清楚

基本不清楚

Q36:您认为自己总体服药依从性如何

很好

较好

一般

较差

很差

Q37:您是否接受过医生、药师或护士的用药指导

经常

偶尔

很少

从未

Q38:您最希望获得哪些用药服务？可多选

整理个人用药清单

判断重复用药

评估相互作用

评估不良反应

指导正确服药时间和方法

指导血压/血糖监测

指导生活方式

减少不必要用药

提醒复诊复查

帮助理解医生处方

其他______

Q39:您是否愿意接受临床药师提供的一对一用药管理服务

非常愿意

比较愿意

一般

不太愿意

不愿意

Q40:您希望临床药师服务的方式是

门诊面对面咨询

电话随访

微信/线上随访

家庭医生团队上门服务

社区/乡镇卫生院定期咨询

其他______

Q41:您认为多久接受一次用药管理服务比较合适

每月1次

每2–3个月1次

每半年1次

病情变化时

不需要

Q42:您是否愿意携带所有正在服用的药物或药盒参加用药评估

愿意

不愿意

视情况而定

Q43:您认为临床药师参与慢病管理最大的帮助可能是

减少用药错误

减少重复用药

降低不良反应

提高治疗效果

降低药费负担

提高服药依从性

帮助理解疾病和药物

不清楚

Q44:您目前在慢性病治疗和用药过程中遇到的最大困难是什么？

填空1

Q45:您最希望医生、药师或基层医疗机构为您提供哪些帮助？

填空1

Q46:您对临床药师参与老年慢病管理有什么建议？

填空1

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