芦可替尼 ↔ 吉卡昔替尼 真实世界换药调研问卷

Q1:①本次问卷填写完全自愿，是否参与不会影响您线下就医、医保、后续公益福利，无任何约束与惩罚。②所有数据加密存储；所有分析结果仅展示汇总统计数据，不会单独披露任何单名患者的血象、脾脏、用药等个人病情信息；调研结束后原始问卷数据统一归档封存，仅用于本次科研分析，绝不外流、商用。③问卷无对错答案，请根据自身真实治疗经历如实填写。

Q2:患者姓名（选填，如不便可不填）：

Q3:联系电话（仅用于必要时回访核实，严格保密）：

Q4:目前常住地区（单选）：

Q5:所在城市（选填）：

Q6:患者性别：

Q7:患者年龄（岁）：

Q8:确诊类型（单选）：

Q9:是否有医保/医保类型（可多选）：

Q10:芦可替尼是否纳入医保报销？（单选）

Q11:吉卡昔替尼是否纳入医保报销？（单选）

Q12:芦可替尼连续使用时长（单选）：

Q13:换用吉卡昔替尼前，芦可替尼的疗效如何？（单选）

Q14:换用吉卡昔替尼的主要原因（可多选）：

Q15:是否已经开始服用吉卡昔替尼（盐酸吉卡昔替尼片/杰克替尼）？（单选）

Q16:吉卡昔替尼服用时长（单选）：

Q17:吉卡昔替尼服用剂量（单选）：

Q18:【核心问题】换用吉卡昔替尼后，血常规出现以下哪种变化？（可多选）

Q19:是否做过外周血细胞分类？（单选）

Q20:做过外周血细胞分类请填写以下内容

Q21:【核心问题】换用吉卡昔替尼后，脾脏的变化是？（单选）

Q22:换用吉卡昔替尼后，出现的不良反应（可多选）：

Q23:吉卡昔替尼的总体耐受性（单选）：

Q24:目前用药状态是（单选）：

Q25:若停用吉卡昔替尼，主要原因是（可多选）：

Q26:若换回芦可替尼，换回后身体变化（单选）：

Q27:若换回芦可替尼，脾脏变化（单选）：

Q28:是否有化验单可以分享？（单选）

Q29:请上传照片

Q30:如有化验数据，请填写（可选）：

Q31:其他想补充说明的情况（选填）：