望江县2026年城乡特困失能、半失能的自理能力复核评估表

请如实填写以下评估复核信息，所有内容将作为特困人员生活自理能力认定的重要依据。

:第一部分基本信息

:主要包括特困人员姓名、身份信息等。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期(年龄)

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:评估对象手持身份证正面照

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Q6:所在乡镇(街道)

填空1

Q7:居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:联系电话

填空1

Q9:基本生活情况

1.监护人姓名与特困人员关系

2.监护人联系电话号码

3.照料人姓名

4.照料人联系电话号码

Q10:健康状况

填空1

Q11:残疾情况

填空1

Q12:残疾类别

填空1

:第二部分生活自理能力

: 根据《特困人员认定为法》，特困人员生活自理能力依据以下6项指标综合评估。

Q13:1.自主吃饭：

是

否

Q14:2.自主穿衣：

是

否

Q15:3.自主上下床：

是

否

Q16:4.自主如厕：

是

否

Q17:5.室内自主行走：

是

否

Q18:6.自主洗澡：

是

否

:第三部分评估结论

: 得分0为全自理；得分1至3分为半失能，得分4至6分为全失能。

Q19:总得分

填空1

Q20:复核评估结果

全自理

半失能

全失能

Q21:其他说明

填空1

Q22:评估成员和对象同框照片

选择文件上传

Q23:评估机构

填空1

Q24:评估人员

填空1

Q25:评估人员签字

填空1

Q26:特困人员签字

填空1

Q27:日期

日期

望江县2026年城乡特困失能、半失能的自理能力复核评估表

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