全职妈妈自我依赖程度及相关活动效果评估问卷

您好！本次调研旨在了解全职妈妈的自我依赖现状以及相关活动的实际效果，您的填写对我们非常重要，问卷信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您目前作为全职妈妈的时长是

1年及以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q2:您的年龄范围是

20岁及以下

21-25岁

26-30岁

31-35岁

36-40岁

41岁及以上

Q3:您需要照顾的孩子数量是

1个

2个

3个及以上

Q4:您孩子的年龄范围是（若有多个孩子请选最小孩子所在区间）

0-1岁

1-3岁

3-6岁

6-12岁

12岁以上

Q5:家庭每月可支配收入能够覆盖日常开支吗

完全可以，还有较多结余

基本可以，刚好覆盖

有点紧张，偶尔需要透支

完全不够，需要依靠外部支持

Q6:日常生活中，您是否可以自主安排自己的时间

完全可以，大部分时间由我自己决定

基本可以，一半以上时间自己安排

不太可以，只有少量时间能自己安排

完全不可以，几乎没有自己的时间

Q7:请您对自己独立处理家庭日常事务的能力打分（1分=完全无法处理，10分=完全可以独立处理）

分数

标签

Q8:请您对自己独立处理孩子突发状况（如生病、受伤）的能力打分（1分=完全无法处理，10分=完全可以独立处理）

分数

标签

Q9:请您对自己独立做出家庭重大决策（如购房、择校）的能力打分（1分=完全无法独立决策，10分=完全可以独立决策）

分数

标签

Q10:请您对自己调节自身负面情绪能力的打分（1分=完全无法调节，10分=完全可以自主调节）

分数

标签

Q11:您日常消费主要依靠谁的支持

完全依靠配偶/伴侣收入

大部分依靠配偶/伴侣，自己有少量收入

一半依靠配偶/伴侣，一半自己收入

大部分依靠自己收入，少量配偶支持

完全依靠自己的收入

Q12:遇到困难时，您第一时间会选择

自己先想办法解决

先询问配偶/家人的意见，再做决定

直接求助他人，等待他人解决

不知道怎么办，等待别人安排

Q13:您在哪些方面对他人的依赖程度最高（选1-3项）

经济来源

家务分工

孩子照料

情绪支持

决策判断

社交拓展

职业发展支持

Q14:您是否参加过针对全职妈妈的成长类/赋能类相关活动

参加过1次

参加过2-5次

参加过5次以上

从未参加过

Q15:您参加的相关活动主要是什么类型

个人能力提升类（技能、创业）

心理疏导成长类

亲子关系经营类

社交互动类

其他

Q16:您对所参加活动的整体满意度打分（1分=非常不满意，10分=非常满意）

分数

标签

Q17:参加活动后，您认为自身独立解决问题的能力提升程度（1分=完全没有提升，10分=提升非常大）

分数

标签

Q18:参加活动后，您的自信心提升程度（1分=完全没有提升，10分=提升非常大）

分数

标签

Q19:参加活动后，您对自我价值的认可度提升程度（1分=完全没有提升，10分=提升非常大）

分数

标签

Q20:参加活动后，您对他人的依赖程度有什么变化

明显降低，更愿意自己尝试解决问题

略有降低，偶尔会尝试独立处理

没有变化，和之前一样

反而提升了，更习惯依赖他人了

Q21:您认为活动对您的帮助主要体现在哪个方面

提供了新的技能，增加了收入可能

改善了情绪状态，学会了自我调节

拓展了社交圈，获得了同群体支持

更新了观念，更认可自我价值

没有明显帮助

Q22:您认为目前已参加的活动存在哪些不足

内容不贴合全职妈妈实际需求

活动收费过高

时间安排不合理，不方便参加

内容过于理论化，实用性不强

没有后续跟进服务，效果难以持续

暂时没发现不足

Q23:未来您是否还愿意参加同类针对全职妈妈的赋能活动

非常愿意，会主动关注报名

可以尝试，有合适的就参加

不确定，看时间和安排

不太愿意，觉得对自己没帮助

完全不愿意

Q24:您希望未来的相关活动增加哪些方面的内容

填空1

Q25:您是否认同“全职妈妈应该保持经济和人格独立”这个观点

非常认同

比较认同

中立

不太认同

完全不认同

Q26:您对全职妈妈提升自我依赖程度还有什么其他的想法或建议

填空1

全职妈妈自我依赖程度及相关活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估全职妈妈的自我依赖程度及相关赋能活动的效果。帮助您了解现状、分析需求、评估活动成效，适合社会服务机构、社区组织和女性发展项目为全职妈妈群体提供精准的成长支持服务。

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