退休老人社区服务使用频率与服务质量调查问卷

尊敬的退休长辈,您好!我们正在开展针对退休老人常用服务的使用情况与质量调研,希望了解您的真实体验与需求,烦请您花费几分钟填写这份问卷,所有信息仅用于调研分析,感谢您的配合!

Q1:您的年龄区间是

60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上

Q2:您的性别是

Q3:您目前的居住状态是

独居
与配偶共同居住
与子女晚辈共同居住
居住在养老机构

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好,日常生活完全自理
较好,基本可以自理
一般,部分活动需要协助
较差,大部分活动需要他人照料

Q5:您使用社区老年食堂/助餐服务的频率是

几乎不使用
每月1-3次
每周1-3次
每周4-6次
每天都使用

Q6:您对社区助餐服务的整体质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q7:您使用社区免费体检/健康义诊服务的频率是

几乎不使用
每年1次
每半年1次
每季度1次
每月至少1次

Q8:您对社区健康义诊服务的整体质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q9:您使用社区上门家政服务(打扫卫生、洗衣做饭等)的频率是

几乎不使用
每月1-2次
每两周1次
每周1次
每周多次

Q10:您对上门家政服务的整体质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
标签

Q11:您使用社区上门护理/康复服务的频率是

几乎不使用
每月1-2次
每周1-2次
每周3-5次
每天都使用

Q12:您对上门护理/康复服务的整体质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
标签

Q13:您使用社区老年活动中心(棋牌、书画、健身等)的频率是

几乎不使用
每月1-3次
每周1-3次
每周4-6次
每天都去

Q14:您对社区老年活动中心的整体服务质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q15:您使用医院预约挂号/陪诊服务的频率是

几乎不使用
每年1-2次
每半年1-2次
每季度1次
每月至少1次

Q16:您对医院预约挂号/陪诊服务的整体质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q17:您使用老年大学/兴趣培训班服务的频率是

几乎不使用
每周1次
每周2-3次
每周4-5次
每天都参加

Q18:您对老年大学/兴趣培训班的整体服务质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q19:您使用社区理发/修脚等便民生活服务的频率是

几乎不使用
每月1次
每两周1次
每周1次
每周多次

Q20:您对社区便民生活服务的整体质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q21:您使用手机APP线上政务办理/生活缴费服务的频率是

几乎不使用
每年几次
每月1-2次
每周1次
每周多次

Q22:您对线上政务办理/生活缴费服务的易用性与质量打分(1分非常不满意,5分非常满意)

分数
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Q23:您认为目前您使用过的老年服务,最突出的问题有哪些

价格太贵
服务人员态度不好
预约不方便
服务地点太远
服务不专业
没有适合老人的操作方式
基本没有问题

Q24:您是否能方便找到您需要的各类老年服务信息

非常方便,社区都会通知
比较方便,偶尔需要打听
不太方便,很多信息不知道
非常不方便,完全找不到信息

Q25:您向其他退休老人推荐现有社区老年服务的可能性有多大?(0分完全不推荐,10分强烈推荐)

选项1

Q26:您还有哪些对老年服务的需求或改进建议?

填空1
退休老人社区服务使用频率与服务质量调查问卷
介绍
本模板旨在收集退休老人对社区各项常用服务的使用频率与质量评价。帮助您了解服务使用习惯、评估各项服务质量、识别服务改进方向,适合社区管理者、养老服务机构和政府相关部门优化老年服务供给。
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