退休老人认知程度可行性调研问卷

您好！我们正在开展针对退休老人认知程度相关项目的可行性调研，恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位人员

企业职工

自由职业者

农业劳动者

其他

Q4:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q5:您目前的居住方式是

独居

与配偶共同居住

与子女共同居住

居住在养老机构

其他

Q6:您平均每周外出活动的次数大概是

几乎不外出

1-2次

3-5次

每天都外出

Q7:您平时日常主要的休闲活动有哪些（可多选）

散步/锻炼身体

下棋/打牌/打麻将

读书看报

看电视/刷短视频

参加老年大学课程

旅游

参加社区活动

其他

Q8:您是否清楚认知能力衰退对老年生活的影响

完全不清楚

不太清楚

有所了解

非常清楚

Q9:您是否关注过自身认知能力的变化情况

从来没有关注过

偶尔关注

经常关注

一直在定期检查

Q10:您觉得自己目前记忆力状态怎么样

很好，完全不影响生活

一般，偶尔忘事但不影响

较差，经常忘事对生活有一定影响

很差，严重影响日常生活

Q11:您是否能够独立完成日常的家务劳动（如做饭、打扫卫生等）

完全可以独立完成

大部分可以，偶尔需要帮助

只能完成部分，经常需要帮助

完全无法独立完成

Q12:您是否能独立使用智能手机完成基础操作（比如打电话、发消息、付款）

完全可以，还会使用更多功能

只能完成打电话、接电话等基础操作

不太会，需要他人帮助

完全不会使用智能手机

Q13:您是否了解认知障碍相关的疾病知识

完全不了解

听过名字但不了解具体内容

了解一些基础常识

非常了解

Q14:您身边有没有患有认知障碍（如阿尔茨海默病）的亲友

没有

有，是远亲/熟人

有，是直系亲属

不清楚

Q15:如果社区免费提供认知能力筛查服务，您是否愿意参加

非常愿意

可以考虑参加

不太想去

完全不愿意参加

Q16:您更能接受哪种形式的认知能力评估

线下社区纸质问卷评估

线下医疗机构专业测评

线上子女协助手机答题评估

专业人员上门评估

Q17:您能接受认知能力评估最长的耗时是多久

10分钟以内

10-20分钟

20-30分钟

30分钟以上

Q18:如果开展认知能力提升活动，您感兴趣的形式有哪些（可多选）

益智手工活动

记忆力训练课程

集体益智游戏

健康知识讲座

户外运动拓展

没有感兴趣的

Q19:您认为对退休老人开展常态化认知程度检测是否有必要

非常有必要

有一定必要

必要性不大

完全没必要

Q20:如果认知检测服务需要您支付少量费用，您是否接受

完全接受

根据费用多少决定

不太接受

完全不接受

Q21:您对于退休老人认知能力筛查和提升项目，还有哪些其他的建议或想法

填空1

退休老人认知程度可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供退休老人认知程度项目可行性调研的标准化解决方案。帮助您了解认知状况、评估参与意愿、分析活动偏好，适合社区、医疗机构及养老服务机构开展精准的老年健康项目规划。

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷