退休老人认知程度需求调研问卷

尊敬的长辈，您好！我们正在开展退休老人认知程度与生活需求相关调研，希望了解您的真实情况与需求，问卷信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

55岁及以下

56-65岁

66-75岁

76岁及以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位工作人员

企业职工

自由职业者

个体经营者

农民

其他

Q4:您的退休年限

5年以内

6-10年

11-20年

20年以上

Q5:您目前的居住方式

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

其他

Q6:您的身体健康状况整体如何

非常好，日常行动无压力

比较好，偶尔有小毛病不影响生活

一般，有慢性疾病需要长期调养

较差，行动不便需要他人照料

Q7:您平时日常的休闲活动主要有哪些（可多选）

散步/太极等户外活动

看电视/听广播

读书看报

下棋/打牌/跳广场舞等社交活动

带孙辈

参加老年大学学习

旅游

在家静养

其他

Q8:您是否能够独立使用智能手机完成基础操作（如打电话、发消息）

完全可以，还会使用购物、打车等APP

只能完成打电话、接电话等基础操作

不太会用，需要别人帮忙

完全不会使用智能手机

Q9:您对近期发生的社会热点新闻的了解程度

非常了解，会主动关注各类新闻

比较了解，偶尔会看新闻

不太了解，只知道一些重大事件

完全不关注，不清楚热点事件

Q10:您是否能准确记住自己的出生日期、家庭住址、常用电话号码等基础信息

完全可以，所有信息都记得很清楚

大部分能记住，偶尔会记错

只能记住部分信息，经常需要提醒

很多都记不清了

Q11:您在单独外出时，是否能够清楚辨认方向、找到目的地

完全可以，不管去哪里都能自己认路

在熟悉的地方可以，陌生地方不行

经常会分不清方向，需要陪同

基本不单独外出

Q12:您处理日常家庭事务（如买菜做饭、整理家务、缴纳水电费）的能力如何

完全可以独立完成

大部分可以，少数复杂事需要帮忙

只能做简单的，大部分需要别人帮忙

完全无法独立完成

Q13:您目前最关注自身哪方面的问题

身体健康问题

认知衰退预防问题

生活照料问题

精神空虚问题

经济保障问题

就医便捷性问题

其他

Q14:您是否担心自己出现认知能力下降的问题

非常担心

比较担心

不太担心

完全不担心

Q15:您平时会通过哪些方式锻炼自己的认知能力（可多选）

做脑力游戏（下棋、猜谜语、数独等）

读书看报写字

学习新技能（如用手机、学画画等）

和朋友聊天聚会

参加老年学习课程

没有特意锻炼过

其他

Q16:您是否了解哪些方式可以有效预防认知能力衰退

非常了解，知道很多科学方法

了解一点，知道大概方向

不太了解，只听过一些说法

完全不了解

Q17:您希望获得哪些关于认知健康的相关服务

认知能力免费筛查

认知保健知识科普讲座

认知锻炼兴趣课程

一对一认知健康指导

暂时不需要

其他

Q18:如果社区开展认知健康相关的免费活动，您是否愿意参加

非常愿意

有空就会参加

不太想去

完全不愿意参加

Q19:您在日常生活中，最迫切的需求是哪一项

便捷的医疗健康服务

精神文化娱乐需求

出行便利服务

认知健康相关服务

日常上门照料服务

经济支持需求

其他

Q20:您能够承担的认知健康相关服务的费用范围是

完全免费最好

每月100元以内

每月100-300元

每月300元以上

不需要相关服务

Q21:您对预防认知衰退、提升老年生活质量有什么其他需求或建议吗

填空1

退休老人认知程度需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供针对退休老人认知程度与生活需求的标准化调研解决方案。帮助您评估认知状况、了解服务偏好、分析健康需求，适合社区、养老机构和医疗研究单位开展精准的老年关怀与健康管理规划。

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