退休老人生活依赖程度与满意度调查问卷

您好！本次问卷旨在了解退休老人的生活依赖状况与满意度情况，您的回答仅用于调研分析，我们将严格保密，请根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

55-60岁

61-70岁

71-80岁

80岁以上

Q3:您的退休前职业类型

机关事业单位人员

企业职工

个体经营者

自由职业者

农业劳动者

其他

Q4:您的婚姻状况

已婚且配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q5:您目前的居住方式是

独自居住

仅与配偶同住

与子女及孙辈同住

住在养老机构

其他

Q6:您每月可支配的退休收入范围是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-10000元

10000元以上

Q7:请对您目前的身体健康状况打分（1分非常差，10分非常好）

分数

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Q8:您日常生活中，哪些事务需要他人提供帮助（可多选）

家务清洁

洗衣做饭

外出购物

就医取药

办理行政/金融业务

出行陪同

洗澡理发等个人护理

用药提醒和管理

都不需要他人帮助

其他

Q9:您日常遇到困难时，主要寻求帮助的对象是

配偶

子女

孙辈

亲戚

朋友/邻居

社区工作人员

家政/护理服务人员

其他

Q10:您整体来看，对他人提供帮助的依赖程度是

完全不依赖，所有事务都能自己完成

轻度依赖，仅少量事务需要帮助

中度依赖，一半左右的事务需要帮助

重度依赖，大部分事务需要他人协助

Q11:您对目前获得的帮助的及时程度满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q12:您对目前获得的帮助的质量满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q13:您是否认为自己给子女/家人增加了负担

完全没有，我能自理还能帮家人分担

偶尔有一点

经常会有这种想法

一直觉得自己是负担

Q14:您目前经济来源主要依赖谁

完全不依赖他人，自身退休收入/积蓄足够

轻度依赖，自身收入大部分够用，偶尔需要补贴

中度依赖，一半以上支出需要他人支持

完全依赖，所有支出都由他人提供

Q15:您对目前自身的经济状况满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q16:您情感交流方面主要依赖谁

不依赖他人，自身精神生活很充实

主要依赖配偶

主要依赖子女

主要依赖朋友/老同事

主要依赖社区活动伙伴

其他

Q17:您对目前的情感陪伴状况满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q18:您的医疗护理需求主要通过什么方式满足

自己独立完成所有流程

依赖家人陪同协助

依赖专业护理人员服务

社区医护人员上门服务

其他

Q19:您对目前获得的医疗护理支持满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q20:您休闲娱乐活动开展主要依赖谁的支持

不需要支持，自己就能独立开展

依赖家人提供条件/陪同

依赖社区组织支持

依赖朋友邀约组织

其他

Q21:您对目前的休闲娱乐生活质量满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q22:您对未来随着年龄增长，依赖程度上升的担忧程度是

完全不担忧

轻度担忧

中度担忧

非常担忧

Q23:您对于目前自己获得的帮助，有哪些想说的建议或意见？

填空1

退休老人生活依赖程度与满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供退休老人生活依赖与满意度评估的标准化调研工具。帮助您了解依赖现状、评估经济状况、分析情感需求，适合社区、养老机构及政府部门开展精准的老年关怀。

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