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退休老人生活依赖程度可行性调研问卷

尊敬的受访者，您好！本次调研旨在了解退休老人的生活依赖现状与相关需求，为优化养老服务供给提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上

Q3:您的退休前职业类型

机关事业单位人员
企业职工
个体工商户
自由职业者
务农人员
其他

Q4:您目前的居住方式是

独居
仅与配偶同住
与子女及孙辈同住
居住在养老机构
其他

Q5:您的月均总收入大约是

3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-15000元
15000元以上

Q6:您目前的身体健康状况整体如何

很好，无慢性疾病，生活完全自理
较好，有轻度慢性疾病，生活完全自理
一般，有多种慢性疾病，部分生活需要协助
较差，行动不便，大部分生活需要协助
很差，长期卧床，完全需要他人照料

Q7:您目前日常需要协助的事项包括（可多选）

不需要任何协助
家务清洁
采购生活用品
餐饮制作
外出就医陪同
出行协助
金融事务办理
电子设备使用
康复护理
其他

Q8:当您生活需要帮助时，第一求助对象是

配偶
子女/儿媳/女婿
孙辈
亲友/邻居
社区工作人员
家政/养老服务人员
没有可求助的对象

Q9:您对目前家人提供的照料支持的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数
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Q10:您目前经济上主要依靠哪里

自己的养老金/退休金
子女供给
亲友资助
政府低保/救助金
其他劳动收入
其他

Q11:在经济层面，您对家人的依赖程度是

完全不依赖，自身收入完全覆盖支出
轻度依赖，自身收入覆盖大部分支出，偶尔需要家人补贴
中度依赖，一半以上支出需要家人承担
高度依赖，几乎所有支出都需要家人承担

Q12:在日常家务照料层面，您对他人的依赖程度是

完全不依赖，完全可以自理
轻度依赖，大部分可以自理，偶尔需要帮助
中度依赖，一半家务需要他人协助完成
高度依赖，几乎所有家务都需要他人完成

Q13:在出行活动层面，您对他人的依赖程度是

完全不依赖，可以独立出行
轻度依赖，近途可以独立出行，远途需要陪同
中度依赖，仅能在家附近短距离活动，需要他人陪同
高度依赖，几乎无法外出，完全需要他人协助移动

Q14:在医疗健康照料层面，您对他人的依赖程度是

完全不依赖，可以独立完成问诊、取药、护理等全部事项
轻度依赖，大部分可以独立完成，偶尔需要陪同协助
中度依赖，一半以上事项需要他人协助完成
高度依赖，几乎所有医疗健康相关事项都需要他人处理

Q15:在情感陪伴层面，您对他人的依赖程度是

完全不依赖，自己可以安排丰富的精神生活，不需要他人陪伴
轻度依赖，偶尔需要情感交流与陪伴
中度依赖，经常需要他人的情感陪伴与交流
高度依赖，绝大多数时间都需要有人陪伴，否则会感到孤独无助

Q16:您目前是否使用过社会化养老服务（如家政上门、助餐、助浴、专业护理等）

从未使用过
偶尔使用
经常使用
长期固定使用

Q17:如果选择社会化专业养老服务，您是否能够承担对应的服务费用

完全可以承担
基本可以承担
勉强可以承担
无法承担

Q18:您认为现阶段社会化养老服务对降低家庭养老负担的作用如何

作用很大，可以有效替代家人照料
有一定作用，可以减轻家人的负担
作用很小，只能解决少量问题
基本没有作用，还是需要家人照料

Q19:您认为目前退休老人获得社会化照料服务存在哪些障碍（可多选）

服务费用太高
找不到靠谱可信的服务机构
服务质量没有保障
服务内容不符合老人需求
身体情况特殊，上门服务不方便
观念上接受不了陌生人上门照料
其他

Q20:您是否同意“未来退休老人对专业社会化养老服务的依赖程度会越来越高”这个观点

非常同意
同意
中立
不同意
非常不同意

Q21:您认为推广社会化养老服务，满足退休老人照料需求的可行性如何

可行性很高，条件已经成熟
有一定可行性，需要逐步完善
可行性较低，面临很多难以解决的问题
基本不可行，还是要依靠家庭养老

Q22:您对完善退休老人照料服务，降低老人对家庭的过度依赖有什么其他建议

填空1
退休老人生活依赖程度可行性调研问卷
介绍
本模板旨在提供退休老人生活依赖现状与需求的调研解决方案。帮助您评估依赖程度、分析照料需求、规划服务供给，适合民政部门、养老机构及社区工作者优化养老政策与服务。
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养老服务 社会养老
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