退休老人养老服务依赖程度与客户满意度调查问卷

您好！为了更好地了解退休老人对各类养老服务的需求和满意情况，我们开展本次调查。您的填写对我们非常重要，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的退休前职业

机关事业单位人员

企业职工

个体经营户

农民

其他

Q4:您目前的居住方式

独居

仅和配偶居住

和子女孙辈共同居住

居住在养老机构

其他

Q5:您目前每月可支配的养老收入大约是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q6:您目前的身体健康状况整体如何

很好，基本无疾病

较好，仅有轻微慢性病

一般，需要长期服药控制病情

较差，日常生活需要他人协助

很差，完全无法自理

Q7:请对您日常生活中对家人提供照护的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）

分数

标签

Q8:请对您日常生活中对社区养老服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）

分数

标签

Q9:请对您日常生活中对专业养老机构服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）

分数

标签

Q10:您日常会使用哪些由他人/机构提供的生活照料服务

助餐服务

洗衣服务

清洁打扫服务

代购代办服务

出行陪同服务

翻身、护理等基础照护服务

几乎不使用此类服务

其他

Q11:您目前使用过哪些医疗健康相关服务

社区上门体检

上门打针换药护理

慢性病随访管理

就医陪同

康复理疗服务

中医问诊养生服务

几乎不使用此类服务

其他

Q12:您参与过哪些精神文化类服务活动

社区老年兴趣班

老年大学课程

社区集体文娱活动

老年旅游团

志愿者探访陪伴

几乎不参与此类活动

其他

Q13:您认为您目前对养老服务的需求是否能得到充分满足

完全满足

大部分满足

一半满足

小部分满足

完全不满足

Q14:您对目前享受到的家人照护服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q15:您对社区提供的居家养老服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q16:您对常去的医疗机构提供的老年相关服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q17:如果您居住在养老机构，您对机构提供的整体服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意，未入住可直接填1分）

分数

标签

Q18:您对目前市场上养老服务的整体价格接受度如何（1分完全不能接受，10分完全可以接受）

分数

标签

Q19:您获得养老服务相关信息的主要渠道是

子女告知

社区宣传

朋友邻居介绍

电视广播

网络平台

主动咨询相关机构

其他

Q20:您目前在获取养老服务过程中遇到的最大问题是

找不到符合需求的服务资源

服务价格太高，负担不起

服务人员不专业，效果不好

服务响应不及时，预约困难

没有遇到明显问题

其他

Q21:您认为目前养老服务最需要改进的地方是什么

填空1

Q22:您是否愿意在未来尝试更多市场化的专业养老服务

非常愿意

愿意尝试

不确定

不太愿意

完全不愿意

退休老人养老服务依赖程度与客户满意度调查问卷

介绍

本模板旨在评估退休老人对各类养老服务的依赖程度与客户满意度。帮助您分析服务需求、测量满意水平、发现改进方向，适合养老机构与政府部门优化服务供给与资源配置。

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