退休老人依赖程度与活动效果评估问卷

您好！本次问卷用于评估退休老人相关活动开展效果，了解您日常的生活依赖情况，问卷采取匿名形式，所有数据仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60岁及以下

61-70岁

71-80岁

80岁以上

Q3:您的退休前职业类型

机关事业单位人员

企业职工

自由职业者

务农人员

其他

Q4:您目前的居住方式是

独居

仅和配偶同住

与子女孙辈同住

居住在养老机构

其他

Q5:您当前的身体健康状况整体如何

非常好，基本不生病

比较好，偶有小病不影响生活

一般，需要长期服用药物

较差，行动或生活自理存在障碍

很差，完全需要他人照料

Q6:对您来说，日常生活中日常出行的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）

分数

标签

Q7:对您来说，日常生活中做饭洗衣做家务的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）

分数

标签

Q8:对您来说，日常生活中就医取药的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）

分数

标签

Q9:对您来说，日常生活中使用手机/网络办理事务的自理程度（1分=完全依赖他人，10分=完全可以自理）

分数

标签

Q10:您日常生活中遇到困难时，主要的求助对象是

子女/亲属

配偶

社区工作人员

养老机构护理人员

邻居朋友

很少求助他人，基本自己解决

其他

Q11:您目前参与过退休老人相关的哪些类型活动

健康养生讲座

文体娱乐活动（广场舞、合唱、棋牌等）

老年兴趣学习班（书法、绘画、智能手机教学等）

公益志愿活动

社区组织的外出游玩活动

健康体检类活动

法律咨询/政策宣讲类活动

从未参加过任何相关活动

其他

Q12:您平均多久参与一次退休老人相关集体活动

每周1次及以上

每半个月1次

每个月1次

每季度1次

半年1次及更少

从未参加

Q13:您对目前社区/机构组织的退休老人活动的整体满意度（1分=非常不满意，10分=非常满意）

分数

标签

Q14:您认为当前组织的退休老人活动，活动内容和您需求的匹配度如何

完全不匹配，基本没有我想参加的活动

匹配度较低，只有少部分符合需求

一般，部分内容符合需求

匹配度较高，大部分符合需求

完全匹配，都是我感兴趣需要的内容

Q15:您认为现有退休老人活动的场地设施便捷度如何（1分=非常不便捷，10分=非常便捷）

分数

标签

Q16:您认为当前退休老人活动的时间安排是否合理

非常不合理，时间经常和我的安排冲突

不太合理，调整空间很大

一般，偶尔会有冲突

比较合理，大部分时间都能参加

非常合理，完全适配我的时间安排

Q17:您参与退休老人活动后，获得了哪些方面的提升

身体状态变好

结识了新朋友，社交圈扩大

掌握了新的知识技能

精神生活更充实，减少孤独感

更了解养老相关政策和福利

没有获得任何提升

其他

Q18:参与相关活动后，您对他人的日常依赖程度是否有变化

依赖程度明显降低，很多事情可以自己解决了

依赖程度略有降低

没有变化

依赖程度略有升高

依赖程度明显升高

Q19:您觉得目前退休老人活动最突出的问题是什么

活动种类太少，没有感兴趣的

活动地点太远，出行不方便

活动收费太高，承担不起

活动宣传不到位，不知道活动信息

活动时间不合理，没法参加

服务人员不够专业，体验不好

没有发现明显问题

其他

Q20:您未来最希望参与哪些类型的退休老人活动

健康养生类

文体娱乐类

兴趣学习类

休闲出游类

政策法律类科普

公益志愿类

社交交友类

智慧电子产品教学类

其他

Q21:您对退休老人活动的组织开展还有哪些具体建议

填空1

退休老人依赖程度与活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估退休老人生活依赖度与活动参与效果。帮助您了解自理能力、分析活动满意度、收集改进建议，适合社区、养老机构和政府部门优化老年服务。

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