退休老人核心需求口碑调研问卷

尊敬的受访者您好，本次调研旨在了解退休老人的核心需求与相关服务口碑，您的真实反馈将帮助我们优化针对退休群体的服务内容，问卷仅用于调研分析，所有信息严格保密，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

50-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位人员

企业职工

个体经营者

自由职业者

农民

其他

Q4:您目前的居住方式是

独居

仅和配偶同住

与子女晚辈同住

住在养老机构

其他

Q5:您目前每个月的平均可支配收入大概是

低于2000元

2000-4000元

4000-6000元

6000-10000元

10000元以上

Q6:您现阶段最关注自身哪方面的需求

身体健康医疗需求

日常生活照料需求

精神文化娱乐需求

情感社交需求

经济保障需求

法律权益保障需求

Q7:您日常获取养老相关服务信息的主要渠道有哪些

子女晚辈告知

社区居委会/村委会通知

老邻居朋友介绍

电视广播报纸

手机短视频/社交软件

养老服务机构宣传

其他

Q8:您对目前自身的身体健康状况是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q9:您目前最困扰的健康问题是哪类

心脑血管疾病

骨关节疾病

糖尿病等代谢疾病

呼吸道疾病

认知退化类问题

没有明显困扰的健康问题

其他

Q10:您对目前周边社区医院/基层医疗机构的服务口碑评价如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

很少使用不了解

Q11:您是否有日常就医陪同的需求

非常需要，自己行动不便

有需求，偶尔需要陪同

不需要，自己完全可以应对

不需要，有家人固定陪同

Q12:您是否使用过居家养老上门服务（如上门保洁、上门助浴、上门护理等）

经常使用

偶尔使用

听说过但从未使用

完全没听说过

Q13:如果您使用过居家养老上门服务，对其口碑评价如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

未使用过无法评价

Q14:您能接受的居家养老上门服务单次收费范围是

50元以内

50-100元

100-200元

200元以上

收费太高都不能接受

由医保/社区承担费用可以接受

Q15:您日常参与文娱活动的频率是

几乎每天都参加

每周3-5次

每周1-2次

每月几次

几乎不参加

Q16:您平时最喜欢参与的文娱活动有哪些

社区老年大学课程（书法/绘画/舞蹈等）

广场健身/棋牌活动

跟朋友出游旅行

在家看电视/听广播

上网刷视频/跟亲友视频聊天

参与社区志愿活动

其他

Q17:您对目前社区提供的老年文娱活动设施和服务满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

社区没有相关设施不了解

Q18:您平时会感觉孤独吗

经常感觉孤独

偶尔感觉孤独

很少感觉孤独

从来不会感觉孤独

Q19:您目前情感交流的主要对象是哪些

配偶

子女

老同事老朋友

社区工作人员

其他老年朋友

很少和人交流

Q20:您对当前的养老生活整体是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q21:如果需要入住养老机构，您最看重养老机构哪方面

医疗护理能力

环境硬件设施

收费价格

服务人员态度

餐饮条件

地理位置

Q22:您对本地养老机构的整体口碑评价如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

不了解无法评价

Q23:您觉得目前针对退休老人的服务，最缺少的是哪方面

价格合理的医疗护理服务

方便可及的日常照料服务

丰富合适的精神文化活动

专业的老年心理健康疏导

便捷的老年出行服务

适老化改造服务

其他

Q24:请您给当前本地针对退休老人的整体服务水平打分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数

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Q25:您对改善退休老人的养老服务还有什么具体的建议或需求？

填空1

退休老人核心需求口碑调研问卷

介绍

本模板旨在提供退休老人核心需求与服务口碑的标准化调研方案。帮助您了解健康状况、评估服务满意度、分析文娱活动偏好，适合养老服务机构、社区组织和政府部门优化养老服务体系。

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