退休老人期望功能活动效果评估问卷

您好！本次问卷用于评估退休老人功能活动的实施效果，了解您的实际体验与需求，您的填写对我们非常重要，感谢您抽出时间参与本次调查！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

55岁及以下

56-65岁

66-75岁

76岁及以上

Q3:您的退休前职业类型

机关事业单位人员

企业职工

自由职业者

务农人员

其他

Q4:您的居住状态是

独居

与配偶同住

与子女同住

与配偶子女同住

居住在养老机构

Q5:您参与本次功能活动的时长是

小于1个月

1-3个月

3-6个月

6个月-1年

1年以上

Q6:您参与活动的频率是

每周1次及以下

每周2-3次

每周4-5次

每天都参与

Q7:您对本次功能活动整体满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q8:活动地点的交通便捷程度符合您的期望吗

完全不符合

不太符合

一般

比较符合

完全符合

Q9:活动场地的设施条件符合您的期望吗

完全不符合

不太符合

一般

比较符合

完全符合

Q10:活动开展的时间安排符合您的期望吗

完全不符合

不太符合

一般

比较符合

完全符合

Q11:活动内容的难易程度符合您的身体状况吗

完全不符合

不太符合

一般

比较符合

完全符合

Q12:活动内容的丰富性符合您的期望吗

完全不符合

不太符合

一般

比较符合

完全符合

Q13:活动组织者的服务态度符合您的期望吗

完全不符合

不太符合

一般

比较符合

完全符合

Q14:参与活动后，您的日常活动能力是否有改善

没有任何改善

有轻微改善

有明显改善

改善非常大

Q15:参与活动后，您的肢体灵活度是否达到您的期望

完全没达到

没达到

一般

达到

超出期望

Q16:参与活动后，您的心肺功能是否达到您的期望

完全没达到

没达到

一般

达到

超出期望

Q17:参与活动后，您的平衡能力是否达到您的期望

完全没达到

没达到

一般

达到

超出期望

Q18:参与活动后，您的睡眠质量是否得到改善

完全没有改善

轻微改善

明显改善

改善非常大

Q19:参与活动后，您的精神状态是否达到您的期望

完全没达到

没达到

一般

达到

超出期望

Q20:参与活动后，您的社交圈子是否有所扩大

完全没有扩大

略有扩大

明显扩大

扩大很多

Q21:参与活动后，您的情绪状态是否更积极

完全没有变化

略有积极变化

明显积极变化

变化非常大

Q22:该活动的收费水平符合您的预期吗

完全不符合，收费过高

不太符合，收费偏高

一般，可以接受

比较符合，收费合理

完全符合，收费很低

Q23:您向其他有需求的退休老人推荐该功能活动的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）

选项1

Q24:您认为该功能活动目前存在哪些问题

地点太远交通不便

时间安排不合理

内容太简单没有效果

内容太难难以完成

设施陈旧不够安全

服务人员不够专业

收费过高

参与人数太多体验差

Q25:您对该功能活动还有哪些改进建议或新的需求

填空1

退休老人期望功能活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在提供退休老人功能活动效果的标准化评估方案。帮助您评估活动满意度、测量健康改善效果、收集改进建议，适合社区养老机构和老年服务机构优化活动方案，提升服务质量。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

退休老人期望功能活动效果评估问卷

相关推荐