退休老人生活质量评价问卷调查

您好！为更好地了解退休老人的生活质量现状，我们开展本次问卷调查，您的回答仅用于研究分析，我们会严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

55-60岁

61-70岁

71-80岁

81岁及以上

Q3:您的婚姻状况

已婚且配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您的居住方式

独居

仅与配偶居住

与子女及配偶同住

居住在养老机构

Q5:您的受教育程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专/本科

研究生及以上

Q6:您退休前的职业类型

机关事业单位人员

企业职工

自由职业者

务农

其他

Q7:您目前每月的总收入大概是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-10000元

10000元以上

Q8:您对目前的经济状况满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q9:您目前的整体健康状况如何

非常差

比较差

一般

比较好

非常好

Q10:您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

没有患慢性疾病

其他

Q11:您对自己目前的身体健康状况满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q12:您日常看病就医是否方便

非常不方便

不太方便

一般

比较方便

非常方便

Q13:您能否自理日常起居生活

完全不能自理

大部分不能自理

基本能自理

完全能自理

Q14:您平时主要的休闲活动有哪些（可多选）

散步/广场舞

下棋/打牌

看电视/听广播

读书看报

书法绘画/手工

旅游

参加老年大学学习

带孙辈

其他

Q15:您对目前的休闲生活质量满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q16:您多久和子女见一次面

几乎每天

每周1-3次

每月1-3次

每季度1-3次

每年不到1次

Q17:您在需要帮助的时候，能否及时得到家人的支持

完全不能

偶尔能

一般

大部分时候能

完全可以

Q18:您对目前和子女的关系满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q19:您日常是否会感到孤独

几乎总是感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

很少感到孤独

从未感到孤独

Q20:您是否经常参与社区的老年活动

几乎不参加

每年参加几次

每月参加几次

每周参加1-2次

每周参加3次及以上

Q21:您对目前社区提供的老年服务满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

不清楚社区提供的服务

Q22:您对目前自己的精神生活状态满意吗

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q23:请对您目前的整体生活质量打分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q24:您向其他人推荐退休后保持当前生活质量状态的可能性有多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q25:您对提升退休老人生活质量有什么其他建议吗？

填空1

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介绍

本模板旨在提供退休老人生活质量评估的标准化调研工具。帮助您了解经济状况、评估健康水平、分析精神生活，适合社区服务和研究机构开展老年关怀研究。

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