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退休老人生活质量评价项目可行性调研问卷

您好！我们正在开展退休老人生活质量评价相关项目的可行性调研，本次调研仅用于学术研究用途，您的所有回答都会严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60岁及以下
61-70岁
71-80岁
80岁以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位工作人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
务农
其他

Q4:您的婚姻状况

已婚且配偶健在
离异
丧偶
未婚

Q5:您目前的居住方式

独居
仅与配偶居住
与子女孙辈同住
居住在养老机构
其他

Q6:您的受教育程度

小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上

Q7:您目前每月的总收入范围大约是

3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10000元以上

Q8:您目前的身体健康状况整体如何

非常差，长期卧床需要专人照料
比较差，患有慢性疾病影响日常生活
一般，偶尔有小病不影响正常生活
比较好，基本无病痛困扰
非常好，身体状况和中年人无异

Q9:您目前日常就医遇到的主要困难有（可多选）

出行不便，去医院路途艰难
不会使用线上挂号/缴费等流程
医保报销比例低，医疗负担重
没有家属陪同，独自就医不方便
不理解医生的说明，沟通有障碍
没有遇到明显困难

Q10:请您对目前自身的生活质量进行打分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意

分数
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Q11:您是否听说过针对退休老人的生活质量评估相关服务或项目

从未听说
听说过但没有了解过具体内容
有一定了解
已经参加过类似项目

Q12:如果推出专业的退休老人生活质量免费评价服务，您是否愿意参与

非常愿意
愿意尝试
不确定，看具体要求
不太愿意
完全不愿意

Q13:您认为退休老人生活质量评价应该包含哪些方面的内容（可多选）

身体健康状况评估
心理健康状态评估
经济状况评估
居住环境评估
家庭关系与社交生活评估
精神文化生活评估
养老服务需求评估

Q14:您能接受的生活质量评价所需花费的时间是

10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上

Q15:您更倾向于通过哪种方式参与生活质量评价

线下纸质填写，工作人员协助
线下一对一面谈评估
线上手机端填写问卷
线上视频访谈评估
上门入户评估

Q16:如果评价完成后会提供针对性的养老生活改善建议，您是否需要该服务

非常需要，这对我很有帮助
可以接受，愿意参考建议
无所谓
不太需要，我已经习惯现有生活
完全不需要

Q17:如果该服务后续需要收取一定的合理费用，您是否能够接受

完全可以接受
可以接受小额费用
不确定，看服务内容再决定
不太能接受，希望都是免费的
完全不能接受

Q18:您目前最关心的退休生活问题是哪方面

身体健康医疗问题
经济收入问题
精神孤独问题
出行不便问题
日常生活照料问题
其他

Q19:您平时参加社区组织的老年活动频率是

每周都参加
每月1-2次
每季度1-2次
几乎不参加
完全不参加

Q20:您日常主要的休闲娱乐活动有哪些（可多选）

散步、健身等户外活动
下棋、打牌等社交活动
书法、绘画等兴趣活动
看电视、刷短视频
带孙辈
旅游
没有固定休闲活动

Q21:您对当前自己拥有的社交关系满意度打分，1分非常不满意，5分非常满意

分数
标签

Q22:您是否经常感到孤独

几乎一直感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
几乎从不感到孤独

Q23:您认为推出退休老人生活质量评价项目，对改善退休老人生活是否有帮助

非常有帮助，可以发现问题针对性改善
有一定帮助，能起到参考作用
不确定，不好说
帮助不大，解决不了实际问题
完全没有帮助

Q24:您对退休老人生活质量评价项目还有什么其他的建议或需求

填空1
退休老人生活质量评价项目可行性调研问卷
介绍
本模板旨在提供退休老人生活质量评价项目可行性调研的标准化解决方案。帮助您收集关键人口信息、评估健康与生活状况、分析服务需求与接受度，适合养老机构、社区组织和学术研究者开展精准的老年服务项目规划。
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