退休老人安全性评价与养老服务绩效满意度调查问卷

尊敬的受访者，您好！为了更好地了解退休老人生活安全现状与养老服务绩效水平，我们开展本次问卷调查。您的回答将帮助我们优化养老服务与安全保障工作，问卷采用匿名形式，仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住方式

独居

仅和配偶居住

和子女/晚辈同住

居住在养老院/养老社区

其他

Q4:您是否患有慢性疾病

没有

1种

2种

3种及以上

Q5:您给当前居家生活环境的整体安全性打分（0分极不安全，10分非常安全）

选项1

Q6:您家中地面是否做了防滑处理

已经做了全面防滑

仅部分区域做了防滑

完全没有做防滑处理

不清楚

Q7:您家中卫生间、过道是否安装了扶手

已安装且使用正常

安装了但部分损坏

没有安装

不需要

Q8:您日常生活中有没有发生过跌倒情况

从来没有

1-2年发生过一次

近1年发生过2-3次

近1年发生过3次以上

Q9:您认为日常生活中最可能遇到的安全风险有哪些（可多选）

跌倒滑倒

误食药物

电信诈骗

火灾隐患

出行交通事故

食品安全

突发疾病无法及时求助

其他

Q10:您是否能正确识别常见的电信诈骗套路

完全可以识别

大部分可以识别

只能识别少部分

基本无法识别

Q11:您是否收到过针对老年人的防诈骗宣传教育

经常收到

偶尔收到

从来没有收到过

收到过但没看懂

Q12:您在家中使用燃气、电器时，对安全操作的掌握程度

完全掌握，能规范操作

基本掌握，偶尔会忘记检查

不太清楚注意事项，需要提醒

不太会操作，需要他人协助

Q13:您是否随身携带了紧急联系卡片

一直随身携带

偶尔带，经常忘记

从来没有带过

Q14:突发疾病时您是否能快速联系到救援人员

可以，有紧急呼叫设备，一分钟内就能联系

能联系上，但需要5分钟以上

只有在家的时候能联系上，外出不行

很难及时联系到

Q15:您目前享受的养老服务类型是

居家社区养老服务

机构养老服务

享受医保退休相关保障服务

没有享受专门的养老服务

其他

Q16:您对当前享受的养老保障服务整体绩效的满意度打分（0分极不满意，10分非常满意）

选项1

Q17:您对社区养老服务中心的安全保障工作满意度评分

分数

标签

Q18:您对退休养老金发放服务的满意度评分

分数

标签

Q19:您对社区老人医疗急救服务的满意度评分

分数

标签

Q20:您对社区开展的老年人安全宣传工作的满意度评分

分数

标签

Q21:您觉得当前养老服务的响应速度是否能满足安全需求

完全能满足，响应很快

基本能满足，响应速度还可以

勉强满足，响应比较慢

完全不能满足，响应太慢了

Q22:您对目前退休后医疗保障报销服务的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q23:您认为目前针对退休老人的安全保障工作还需要在哪些方面改进（可多选）

居家环境改造支持

防诈骗宣传力度

紧急救援设施配置

出行安全保障

食品安全监管

慢性病健康管理

养老服务人员安全培训

其他

Q24:您对提升退休老人生活安全性和养老服务绩效还有什么其他建议

填空1

退休老人安全性评价与养老服务绩效满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供针对退休老人生活安全与养老服务绩效的标准化调研工具。帮助您评估居家安全风险、了解养老服务满意度、收集改进建议，适合社区、养老机构和政府部门优化老年人安全保障体系。

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