退休老人安全性评价问卷调查

尊敬的退休长辈，您好！为了解退休老人生活中的安全状况，更好地为老年群体提供安全保障服务，我们开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的居住方式

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

住在养老机构

Q4:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q5:您目前的身体健康状况整体如何

很好，基本无疾病

一般，有常见慢性病但不影响生活

较差，需要他人日常照料

很差，长期卧床

Q6:您家中地面是否做过防滑处理

是，全部区域都做了

仅卫生间/厨房做了

没有做过

Q7:您在家中是否发生过摔倒情况

从未发生过

发生过1次

发生过2-3次

经常发生

Q8:您家中的电源插座位置是否便于您操作

很方便，位置合适伸手就能够到

基本方便，偶尔需要弯腰踮脚

不方便，位置过高或过低

Q9:您是否会定期检查家中燃气、电器设备的安全状况

会，每半年定期检查

会，每年检查一次

想到才会检查

从来不会检查

Q10:您离家外出前，是否会习惯性检查水电燃气是否关闭

每次都会检查

大部分时候会检查

偶尔会检查

几乎从不检查

Q11:您日常出行主要选择哪种方式

步行

乘坐公共交通

子女接送

乘坐网约车/出租车

Q12:您过马路时是否会严格遵守交通信号灯指示

每次都遵守

大部分时候遵守，赶时间就不遵守

很少遵守，根据车流量判断

从来不遵守

Q13:您是否接受过防诈骗相关的宣传教育

经常接受，社区/子女经常说

偶尔收到过宣传

从来没有接受过相关宣传

Q14:您是否接到过冒充公检法、保健品推销等诈骗电话

经常接到

偶尔接到

从来没有接到过

Q15:如果接到诈骗电话，您能准确识别吗

完全可以识别

大部分情况能识别，不确定的时候会问子女

很难识别，容易相信对方

完全识别不出来

Q16:您有没有购买过上门推销的保健品或药品

经常买

偶尔买过

从来没买过

Q17:您日常生活中生病需要用药时，一般会

去正规医院遵医嘱用药

根据经验自己去药店买药

吃推荐的保健品代替药物

跟着熟人推荐买药

Q18:您家中的常用药物是否定期清理过期药品

会定期清理，每3个月一次

每年清理一次

从来不清理，过期药也会留着

Q19:您会把不同种类的食物分开储存，避免交叉污染吗

每次都会分开储存

大部分时候会，偶尔不在意

几乎不会，放一起储存也没关系

Q20:您参加社区组织的安全知识培训活动的频率是

每次都参加

有时间就参加

很少参加

从来不参加

Q21:您身边是否有可以随时联系的紧急联系人

有，并且我清楚记得对方电话

有，但我记不清对方电话

没有固定的紧急联系人

Q22:您是否随身携带写有联系人信息和病史的急救卡

一直随身携带

出门远的时候带，近的时候不带

从来不带

Q23:您认为自己生活中最容易遇到的安全问题有哪些（可多选）

摔倒跌倒

电信诈骗

食品安全

火灾燃气安全

出行交通安全

保健品诈骗

用药安全

突发疾病无法及时求助

Q24:请您对自己目前整体的生活安全情况打分（1分非常不安全，10分非常安全）

分数

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Q25:您对提升退休老人生活安全有什么其他建议吗

填空1

退休老人安全性评价问卷调查

介绍

本模板旨在提供退休老人生活安全状况的标准化评估方案。帮助您评估居家环境风险、识别诈骗陷阱、规范用药行为，适合社区服务机构、养老机构和家庭子女为老年群体构建全面的安全防护体系。

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