退休老人安全性评价需求调研问卷

尊敬的受访者您好！本次调研旨在了解退休老人对安全方面的需求与现状，以便更好地为老年群体提供安全保障服务。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住情况

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

其他

Q4:您的身体健康状况整体如何

很好，无慢性疾病

较好，仅有轻微慢性疾病，不影响日常活动

一般，有慢性疾病需要长期服药

较差，行动不便需要他人照顾

Q5:您平时外出频率如何

几乎不外出

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天都外出

Q6:您外出时最担心哪类安全问题

跌倒摔伤

交通意外

迷路走失

被骗取财物

突发疾病无人救助

其他

Q7:您在家中曾经遇到过以下哪些安全问题

跌倒/滑倒

烫伤

燃气泄漏

触电

误食过期/有害物品

火灾隐患

从未遇到过安全问题

其他

Q8:您家中地面是否做过防滑处理

已经全部做了防滑处理

仅在卫生间/厨房等重点区域做了防滑

没有做任何防滑处理

Q9:您是否安装过家用烟雾报警器、燃气报警器等安全设备

已经安装并且定期检查

安装了但很少检查

没有安装

Q10:您有没有接过诈骗电话或者收到过诈骗信息

经常接到

偶尔接到

从来没有接到过

记不清了

Q11:您是否能够准确识别常见的诈骗手段（比如中奖诈骗、保健品诈骗、冒充亲友诈骗等）

完全可以识别

大概能识别部分

很难分辨

完全无法识别

Q12:如果有人向您推销号称能治百病的保健品，您会怎么做

直接拒绝

先向子女/社区工作人员确认后再决定

觉得有用就会购买

不确定怎么做

Q13:您是否随身携带可以联系家人的信息卡片或通讯设备

一直随身携带

外出时会带，在家不会

很少带

从来不带

Q14:您是否参加过针对老年人的安全知识培训或宣传活动

经常参加

偶尔参加过几次

从来没参加过

不知道有这类活动

Q15:您最希望了解哪方面的老年人安全知识

居家防跌倒安全

防诈骗知识

用火用电用气安全

外出出行安全

食品安全

用药安全

突发疾病应急处理

其他

Q16:您对目前居住社区的老年安全保障设施是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:您认为您居住的社区在老年安全保障方面还有哪些不足？

填空1

Q18:您是否有意愿请专业人员上门为您做居家安全隐患排查

非常愿意，希望能安排

愿意，但希望价格能便宜一些

无所谓，看安排

不愿意，觉得没必要

Q19:如果有专门针对老年人的安全防护产品（比如防滑扶手、紧急呼叫器等），您是否会购买使用

符合需求就会购买

如果有补贴会考虑

不会购买，觉得没必要

已经购买过了

Q20:您平时获取安全相关信息最主要的渠道是

子女晚辈告知

社区宣传

电视广播

报纸书刊

手机网络

其他

Q21:请您对自己目前整体的生活安全程度打分（1分非常不安全，10分非常安全）

分数

标签

Q22:您对提升退休老年人的安全保障还有什么其他需求或建议？

填空1

退休老人安全性评价需求调研问卷

介绍

本模板旨在收集退休老人对安全需求与现状的评价数据。帮助您评估居家风险、了解防骗意识、分析社区服务，适合社区工作者、养老机构及政府部门制定针对性的老年人安全保障方案。

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