退休老人饮食健康习惯用户体验调查

您好！我们正在开展退休老人饮食健康习惯相关的调研，希望了解您日常饮食的相关情况，本次调查完全匿名，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

55岁及以下

56-65岁

66-75岁

76岁及以上

Q3:您的退休前职业

机关事业单位工作人员

企业职工

自由职业者

务农人员

其他

Q4:您目前的居住情况

独居

仅和配偶居住

和子女/晚辈共同居住

居住在养老机构

Q5:您日常负责家中做饭的频率是

每天都做

经常做（每周3-5次）

偶尔做（每周1-2次）

几乎不做

Q6:您平均每日吃几餐

两餐及以下

三餐

四餐

五餐及以上

Q7:您日常饮食的口味偏好是

清淡少盐

偏咸口

喜欢吃辛辣食物

喜欢吃甜食

偏好油炸油腻食物

其他

Q8:您日常餐桌上常吃的食物种类有（可多选）

谷类粗粮

新鲜蔬菜

新鲜水果

畜禽肉类

鱼虾类

蛋类

奶类及奶制品

豆类及豆制品

腌制食品

深加工零食

Q9:您平均每周吃畜禽肉类（猪牛羊等）的频率是

几乎不吃

1-2次

3-5次

每天都吃

Q10:您平均每周吃鱼虾类的频率是

几乎不吃

1-2次

3-5次

每天都吃

Q11:您每天都会吃新鲜蔬菜吗

是的，每天都吃

大部分时间吃（每周4-6天）

偶尔吃（每周1-3天）

几乎不吃

Q12:您每天都会吃新鲜水果吗

是的，每天都吃

大部分时间吃（每周4-6天）

偶尔吃（每周1-3天）

几乎不吃

Q13:您是否有每天喝牛奶（或奶制品）的习惯

每天都喝

每周喝3-5次

每周喝1-2次

几乎不喝

Q14:您日常吃粗粮（玉米、燕麦、糙米等）的频率是

每天都吃

每周吃3-5次

每周吃1-2次

几乎不吃

Q15:您日常吃腌制、熏制类食物（咸菜、腌肉、熏肉等）的频率是

几乎不吃

每周1-2次

每周3-5次

每天都吃

Q16:您日常吃油炸、烧烤类食物的频率是

几乎不吃

每月1-3次

每周1-2次

每周3次及以上

Q17:您日常喝含糖饮料（可乐、奶茶、果汁饮料等）的频率是

几乎不喝

每月1-3次

每周1-2次

每周3次及以上

Q18:您每天的饮水量大概是

不足1000ml

1000-1500ml

1500-2000ml

2000ml及以上

Q19:您有没有吸烟的习惯

从不吸烟

已经戒烟

偶尔吸烟（每周少于5支）

经常吸烟（每天都吸烟）

Q20:您有没有饮酒的习惯

从不饮酒

已经戒酒

偶尔饮酒（每周少于1次）

经常饮酒（每周1次及以上）

Q21:您吃饭时的习惯是

细嚼慢咽

速度适中

吃饭较快

经常狼吞虎咽

Q22:您是否经常吃过烫的食物

从不

偶尔

经常

每次都习惯吃热的

Q23:您是否会因为牙齿问题影响正常进食想吃的食物

完全不会，牙齿状况很好

偶尔有影响，大部分食物都能吃

影响比较大，很多硬的食物吃不了

影响很大，只能吃软食

Q24:您是否会主动关注饮食健康相关的知识

经常关注，会主动调整饮食习惯

偶尔看看，有时候会调整

很少关注，保持原来的习惯

从不关注

Q25:您目前有没有被医生诊断出慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）

没有任何慢性疾病

有1种慢性疾病

有2种慢性疾病

有3种及以上慢性疾病

Q26:如果患有慢性疾病，您是否会遵循医嘱调整日常饮食

没有患病不涉及

严格遵照调整饮食

大部分时候会调整，偶尔不注意

知道需要调整但很难坚持改变

Q27:您在日常饮食安排方面还有什么困扰或建议吗？

填空1

退休老人饮食健康习惯用户体验调查

介绍

本模板旨在提供退休老年群体饮食健康习惯的标准化调研方案。帮助您了解日常饮食结构、评估营养摄入状况、分析生活习惯与慢性病关联，适合社区健康服务机构、医疗机构和营养师开展精准的健康干预与饮食指导。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

退休老人饮食健康习惯用户体验调查

相关推荐