空巢老人需求痛点与生活满意度调查问卷

尊敬的受访者，您好！本次调查旨在了解空巢老人的生活需求与现存痛点，收集您的真实感受将帮助我们更好地完善对空巢老人的关爱服务。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，非常感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您当前的居住方式

独居

和配偶共同居住

和其他亲友共同居住（不含子女）

Q4:您子女探望您的频率是

每周至少1次

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次

几乎不探望

Q5:您子女和您通电话/线上联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1次

每月1-3次

几乎不联系

Q6:您当前的身体健康状况整体如何

非常好，基本无病痛

较好，有轻微慢性疾病不影响生活

一般，有慢性疾病需要定期服药

较差，行动不便需要他人照料

非常差，长期卧床无法自理

Q7:请您对自己当前的整体生活满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q8:您日常出行最主要的困难是什么

没有出行困难

腿脚不便无法走远

公共交通无障碍设施不足

出行安全没有保障

独自出行没有人陪伴不放心

Q9:您日常生活中最常遇到的健康相关痛点有哪些（可多选）

突发疾病没人及时发现

慢性病用药需要定期跑腿开方，很不方便

行动不便去医院挂号看病难

日常保健没有专业指导

没有健康方面的保障服务

Q10:您日常生活在饮食方面有哪些痛点（可多选）

行动不便买菜做饭困难

年纪大了牙口不好，合适的食物不好买

一个人/老两口做饭做多了吃不完，做少了麻烦

营养搭配不合理没有人指导

没有适合空巢老人的配餐服务

Q11:您在日常购物消费中遇到过哪些痛点（可多选）

不会用手机线上购物，购物不方便

容易买到假冒伪劣产品被骗

大件商品买了扛不动运回家

行动不便无法去大超市/商场购物

没有遇到过明显痛点

Q12:您当前最需要的生活照料类服务是什么

上门保洁服务

上门理发服务

助餐送餐服务

日常代买代办服务

陪同就医服务

暂时没有这类需求

Q13:您当前最需要的健康医疗类服务是什么

定期上门免费体检

家庭医生签约上门问诊

常用药配药上门服务

紧急情况一键呼叫救援服务

慢性病日常健康监测指导

暂时没有这类需求

Q14:您的精神文化生活现状如何

非常丰富，有很多兴趣活动

比较丰富，有固定的消遣

一般，偶尔有活动

比较匮乏，大部分时间只能在家待着

非常孤独，几乎没有消遣活动

Q15:您在精神慰藉方面存在哪些痛点（可多选）

子女不在身边经常感到孤独

身边没有可以聊天谈心的朋友

想参与社区活动没人组织

不会用智能手机，无法和远方亲人视频，也没法上网了解新鲜事

没有适合老年人的文化娱乐活动

没有这类痛点

Q16:您是否愿意参加社区组织的老年人集体活动

非常愿意

愿意尝试

无所谓

不太愿意

完全不愿意

Q17:您当前的经济状况能否满足您的日常生活需求

完全可以，还有富余

基本可以，够用

刚好满足，没有富余

比较紧张，部分需求无法满足

非常困难，难以维持基本生活

Q18:您对当前社区提供的空巢老人相关服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不知道有这类服务

Q19:您向其他空巢老人推荐当前本地养老服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q20:您认为目前针对空巢老人的服务最需要改进哪些方面（可多选）

增加上门服务的种类

降低服务收费价格

提高服务人员的专业水平

增加精神文化类服务

完善紧急救援保障体系

增加服务的供给，现在预约太难

Q21:您还有哪些需求、痛点或者建议可以告诉我们

填空1

空巢老人需求痛点与生活满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活需求与痛点调研的标准化解决方案。帮助您评估生活满意度、识别健康医疗需求、分析精神慰藉状况，适合社区服务机构、养老机构和政府相关部门制定精准的关爱与帮扶政策。

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